阿片类药物耐受患者全身麻醉的管理PPT.ppt

阿片类药物耐受患者全身麻醉的管理 阿片类药物耐受 全球每年6.9万人死于阿片药物过量 1500万人依赖阿片类药物 80%的艾滋患者和癌症患者，67%心血管患者或COPD患者晚期需要接受阿片类药物治疗 阿片类药物治疗可导致阿片类药物耐受(Opioid tolerance) 阿片类药物耐受 阿片类药物耐受 阿片类药物耐受(Opioid tolerance)指阿片类药物效能降低伴量效曲线右移 阿片类药物耐受其主要表现： 阿片类药物累积剂量增加 给药次数增加 持续服药时间延长 需要增加药量，维持同样镇痛效果 阿片耐受分类 作用机制 撤药反应 反复应用阿片类药物产生药物依赖和耐受 当阿片类药物用量突然降低，机体表现出依赖现象，如果用量骤然降低，可出现严重的躯体撤药反应 急性撤药反应可出现于应用特异性拮抗药纳洛酮后，因此阿片类药物耐受患者应被视为使用纳洛酮的相对禁忌证 治疗原则 明确阿片类药物耐受 合理、规范、个体化的替代治疗，获得较为理想的镇痛效果 避免暴发痛或戒断症状 病例分析 患者女，53 岁，身高154 cm，体重35 kg。主因“ 腹痛、腹胀半个月，加剧2 d”就诊，门诊以“ 直肠癌术后复发伴梗阻，肝、肺广泛转移”收入院。本次拟全麻行“广泛肠粘连松解+回肠造口术” 5年前行直肠癌根治术，2年前因卵巢转移行全子宫切除，术后规律服用加巴喷丁（0.3 g、Tid）、硫酸吗啡缓释片（90 mg、Bid） 塞来昔布胶囊（0.4 g、Bid） 否认既往高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、脑血管病等病史 病例分析 术前检查： 血常规：白细胞5.29 × 109/L，血红蛋白浓度76 g/L，血小板133×109/L； 血生化：总蛋白54 g/L，白蛋白26 g/L，前白蛋白32 mg/L，Cr44μmol/L，BUN6.8 mmol/L，LDH319 U/L； 胸部X 线示：双肺多发结节影，转移瘤可能； 肺功能检查：肺通气功能轻度减弱； 大致正常心电图； 腹部B超示肝内多发转移灶，左肾积水，胆囊胆盐沉积 病例分析 本例患者术前每日口服硫酸吗啡缓释片剂量达180 mg药物服用时间超过2 年即典型的阿片类药物耐受患者 围术期疼痛管理失败的高风险人群 病例分析 患者肿瘤复发肝肺广泛转移,下消化道梗阻,全身营养状况差伴中度贫血,低蛋白血症（35 kg,Hb 76 g/L,白蛋白26g/L）仅能床旁行走 ASA分级Ⅳ 级,围术期死亡率高达7.8%-23% 病例分析 围术期可能发生的风险包括： 阿片类药物戒断症状、 急性呼吸功能衰竭、 急性肝功能衰竭、 肺水肿、 苏醒延迟、 水电酸碱平衡紊乱等 术前准备 多学科会诊 了解疾病史和用药情况 设计用药方案 术前用药首选苯二氮卓类及抗精神病类 说明尿管，引流管情况 解释术后镇痛泵 疼痛管理 术前24 h 使用阿片类药物总剂量，转换为等效的芬太尼剂量，并增加10%作为替代治疗的用量 患者日口服吗啡180mg 相当于静脉吗啡60mg （口服：静脉吗啡作用强度=1:3） 换算后等于静脉芬太尼0.6mg 术后管理 参照患者VAS 评分按时、按需调整药物剂量 给药15 min 后评估药物疗效和不良反应 若疼痛评分仍为4～6 分，再次给药直到满意 当出现难治的反应时且疼痛评分<4 分，阿片类镇痛药应减量25% 给药后阿片类药物血药浓度在5 个半衰期后达到稳态 麻醉苏醒 患者拔除气管导管后15 min和30min，诉切口疼痛追加芬太尼0.05mg,0.025 mg，VAS 评分由7 分降至4 分，最终达到2 分 拔管45 min 后，患者再次出现烦躁不安、言语杂乱，予氟哌利多1 mg、芬太尼0.05 mg 静推缓解 继续观察30 min 后患者生命体征平稳，未诉其他不适安送病房 术后随访 术后第一天随访患者清醒，BP 为130/60 mm Hg，HR 为88 次/min，SpO2 为98%，镇痛效果佳，VAS 评分2分 术后第二天及第三天随访，患者镇痛效果良好，未诉其他不适，未发生嗜睡，术后恶心呕吐等症状，后顺利出院 阿片耐受对全麻的影响 一、耐受性 患者产生耐药交叉耐药 易导致术中剂量不足 二、戒断症状 在停药后12~24 h内出现，72 h 后减轻 预防和控制术中戒断症状很关键 阿片耐受对全麻的影响 三、痛觉敏化 阿片类药物剂量依赖性 降低痛阈 引起痛敏 以瑞芬太尼为著，撤药反应明显 阿片耐受对全麻的影响 诱因切口疼痛或引流管刺激导致 危险因素高龄及术前使用阿片类及苯二氮卓类药物；