精选北方医院新版病历书写基本规范解析.doc

新版病历书?写基本规范?“解读” 新华医疗集?团北方医院?医务科 《新版病历书?写基本规范?》文字字体说?明 ●黑体加粗为?重点句段 ●楷体为解析?参考 第一章：基本要求 第一条：病历是指医?务人员在医?疗活动过程?中形成的文?字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总?和，包括门（急）诊病历和住?院病历。 ●病历本质定?义和病历范?围。 ●病理切片是?不能复制和?复印。 ●病理切片归?属病理科管?理，病理报告归?属病案科管?理。 第二条：病历是指医?务人员通过?问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗?活动获得有?关资料，并进行归纳?、分析、整理形成医?疗活动记录?的行为。 ●病历----病人患病的?历程和医务?人员的医疗?活动行为过?程综合定义?。在病房期间?称为病历。 ●病例-----某一个病人?的病历（例）、个案例证之?义，如病例讨论?。 ●病案------将回收的病?案各种资料?进行归纳分?析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即?称病案。在病案科称?为病案。 第三条 病历书写应?当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。 ●“12个字”含义是指导?医务人员书?写病历的指?导方针、原则、精髓、钥匙。 ●医师必须按?照“12个字”书写病历，病历才有真?实价值。 ●病案------具备医疗、教学、科研、预防、医保、医管、信息、法律、史料价值与?作用。 第四条 病历书写应?当使用蓝黑?墨水、碳素墨水，需复写的病?历资料可以?使用蓝或黑?色油水的圆?珠笔。计算机打印?的病历应当?符合病历保?存的要求。 ①蓝黑、碳素墨水病?历复印清楚?，蓝黑墨水保?存时间长久?，可达百年。 ②碳素墨水不?如蓝黑墨水?保存时间长?，且价格贵。 ③计算机打印?最多保存1?0→15年，计算机打印?病历字迹必?须清晰、有利于复印?，有利于医疗?、科研、教学、管理、医保报销和?法律使用。 第五条 病历书写应?当使用中文?，通用的外 文缩写和无?正式中文译?名的症状、体征、疾病名称等?可以使用外?文。 ●病案必须用?中文，按中文文法?书写，体现国家尊?严。 ●引用没有翻?译成中文的?症状、体征和疾病?名称语种必?须是外语原?文（无论哪国文?字）。 ●外文缩写字?母或缩略语?必须通用、公认和准确?，太多易造成?混淆错误。 ●凡是用外文?书写的症状?、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等?，必须用中、外文对照双?语书写病历?记录。 第六条 病历书写应?当使用医学?术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ●病案----从科研角度?称“科技档案”，从医疗角度?称“医疗档案”，从法律角度?称“法律文书” ●病历书写应?当使用“六句话、24个字”是书写“科技、医疗、法律”文件语法语?句的核心要?求。 ●指导医务人?员书写病历?记录的语法?文字、医学专业、法律文书的?要求与原则?。 第七条 病历书写过?程中出现错?字时，应当用双线?划在错字上?，保留原记录?清楚、可辨，并注明修改?时间，修改人签名?。不得采用刮?、粘、涂等方法掩?盖或去除原?来的字迹。 上级医务人?员有审查修?改下级医务?人员书写的?病历的责任?。 ●法律文书是?严肃的，否则无法律?效力。 ●对于错字、错句必须按?“规范”的要求修改?，也是法律要?求，每页超过三?处修改应重?新书写。采用“刮、粘、涂”等方法掩盖?或去除原来?字句是属于?违法行为，属伪造病历?。 ●上级医务人?员修改下级?医务人员医?学文书时必?须使用蓝黑?墨水修改，不得使用其?他颜色。 ●手写和计算?机打印病历?必须手工签?字，代签名也属?伪造之列。 ●医学是一门?经验学科，学习和传授?经验两方面?都非常重要?。下级医务人?员必须客观?、真实、及时、完整、规范记录上?一级医师查?房意见，上级医师也?必须认真、及时地修改?上下一级医?师的病历。 第八条 病历应当按?照规定的内?容书写，并由相应医?务人员签名?。 实习医务人?员、试用期医务?人员书写的?病历，应当经过本?医疗机构注?册的医务人?员审阅、修改并签名?。进修医务人?员由医疗机?构根据其胜?任本专业工?作实际情况?认定后写病?历。 ●实习生（全科、本科、研究）在教学实习?期间训练书?写的病历无?法律效力，不