小肠系膜肿瘤的CT表现及其鉴别诊断PPT.ppt

小肠系膜肿瘤的CT表现及其鉴别诊断 概述 小肠系膜（small bowel mesentery，简称为肠系膜）是将空、回肠系连、固定于腹后壁的双层腹膜结构，面积较大，整体呈褶扇形，其附着于腹后壁的部分称为肠系膜根部(root of mesentery)，起自第2腰椎左侧斜向右下跨过脊柱及其前方结构，止于右骶髂关节前方；而连系空、回肠的部分称为系膜肠缘。肠系膜两层腹膜间含有肠系膜上血管的各级分支、属支，以及淋巴管、神经丛和脂肪，另还有较多的肠系膜淋巴结。 肠系膜的原发性肿瘤相对少见，但是对于通过腹膜、腹膜腔间隙及后腹膜转移的恶性肿瘤来说，肠系膜是一个易受累的区域。肠系膜肿瘤性病变的病人，常表现出一些非特异性临床症状，如腹泻、腹痛、体重减轻和扪及腹部包块等。 CT对肠系膜肿瘤的准确诊断的作用 CT对肠系膜肿瘤的准确诊断有很重要的作用，而近年来多排螺旋CT（multi-detector row CT）在临床上的运用，使正常肠系膜的显示和异常病理情况的诊断又上了一个新台阶。由于其良好的空间分辨率、极快的扫描速度、超薄的扫描层厚和更大的扫描范围，可以获得各向同性的优异图像，不仅能清晰、全面地显示肠系膜的全貌和细节，明确病变的程度与范围，同时还能够进行各种高质量的三维重建，实现对肠系膜血管状况迅速而准确的评价，其有助于准确判断肠系膜血管被肿瘤侵犯的情况和评价肠系膜、小肠壁的血运状态。因此，多排螺旋CT扫描和三维重建技术能提高对肠系膜肿瘤性病变诊断的准确性，为临床治疗方案的选择提供了更详细的信息。 　　图1 多排螺旋CT扫描冠状位重建图像，显示正常肠系膜和在其中走行、呈扇状分布的肠系膜血管 纤维瘤 纤维瘤(desmoid tumor)起源于肠系膜的纤维组织，在肠系膜的原发性肿瘤中较为多见。它是因纤维组织增生而形成的良性肿瘤，但可呈现出缺乏包膜和局部侵袭性生长的特点。约75%的肠系膜纤维瘤发生在有既往腹部手术的病人，提示手术、炎症等刺激因素可能与纤维瘤的发生有关。有家族性腺瘤样息肉病的病人（Gardner 综合征）常常合并肠系膜的纤维瘤。在这类病人，肠系膜纤维瘤被认为是一种威胁生命的并发症，多发性、巨块状肿块（直径大于10㎝）、广泛累及小肠袢以及严重压迫双侧输尿管都可能最终导致死亡。 肠系膜纤维瘤可单发或多发，大多数表现为边界清楚的软组织密度肿块（图2），少数边界不清；多数较大，密度一般均匀，与肌肉密度大致相等；亦可因中心坏死而出现低密度区。肿瘤周围可见纤维组织增生形成条状影，呈星芒状；肠系膜脂肪呈“螺环征”。邻近肠管经常受累，最常见的征象是小肠环的固定、包绕和受压推移。侵犯邻近其它器官和后腹壁腰大肌的情况也不少见。 CT对制定手术计划、评价疗效、随访观察和评估预后十分有益。一般而言，以下几种CT征象提示较差预后：多发、大肿瘤（直径大于10cm）、广泛侵犯及包绕小肠袢及输尿管。 图2 42岁腹痛患者，腹部增强CT轴位（图2A）和冠状位重建图像（图2B）显示肠系膜纤维瘤（术后经病理证实）。图2A示肠系膜上直径5厘米软组织密度占位（↓），与腰大肌密度相似；图2B示肠系膜血管受纤维瘤推压、移位， 其他的原发性肠系膜肿瘤 这些肿瘤十分罕见，仅见于一些个案报告，包括血管瘤、神经纤维瘤、皮样囊肿、粘液囊肿、脂肪瘤、雪旺氏瘤、平滑肌瘤、淋巴管瘤等。恶性肿瘤如肉瘤在文献中亦有报道 。 图3 　48岁女性腹泻患者，腹部增强 CT 轴位图像显示胃肠道自主神经瘤（梭形细胞瘤）。肠系膜上可见一直径 6 厘米占位，明显强化（↓） ，强化程度与肝脏下极海绵状血管瘤（▽）的结节样强化水平相似，周围小肠肠壁未见增 鉴别诊断 鉴别诊断 消化道的类癌转移至肠系膜以及硬化性肠系膜炎的CT表现有时与原发性肠系膜肿瘤很相似，需要鉴别 类癌（carcinoid tumor） 有些起源于肠道的类癌原发灶较小而肠系膜上的转移灶可以很大，影像学检查常常首先发现其肠系膜的转移瘤而易被误诊为肠 系膜的原发性肿瘤。 硬化性肠系膜炎（sclerosing mesenteritis） 硬化性肠系膜炎是一种不明病因、主要累及肠系膜根部的非特异性炎性病变，可能与外伤、感染、缺血等有关。肠系膜脂肪呈现不同程度的炎性改变、脂肪坏死和纤维化。当炎变较重时（此时被称为肠系膜脂膜炎，mesenteric panniculitis），病人通常发生急性腹痛，在CT图像上表现为肠系膜脂肪内一个被假包膜包绕的局灶性密度增高区（图4），该征象被称为“雾状系膜（misty mesentery）”，在炎变脂肪内的纤维化表现为条带状软组织密度影。 　 图4 80岁女性腹痛患者，肠系膜脂膜炎。CT显示肠系膜血管周围“晕环”（▽）征，相应脂肪组织密度增高（↓），并被假包膜包绕。 当病变以纤维化为主时，称为收缩性