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压疮的预防和护理 学习内容 压疮的概况 压疮的定义 压疮的分期 压疮危险因素 压疮的预防 新型敷料的应用 压疮的概况 有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关 老年住院患者，发生率为10%—25% 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题 国内、外对压疮护理的认识 认为压疮完全可以预防 这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。 国内、外对压疮护理的认识 国外护理认为： 1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24—48小时就可以发生压疮 2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难 3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生 国内、外对压疮护理的认识 4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定 5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位 6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛 7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等 压疮的定义 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 压疮2007NPUAP的新定义 皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及（或）摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。 压疮的分期 传统分期 NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色（RYB）分 传统分期 淤血红润期 炎症侵润期 溃疡期 NPUAP1998分期法 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 NPUAP1998压疮分期（分四期） Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊） NPUAP2007分期法 可疑深部组织损伤期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 不可分期 可疑深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 Ⅰ期 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群 Ⅱ期 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。 Ⅲ期 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。 Ⅳ期 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。 不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 压疮危险因素 外源性因素 内源性因素 压疮——外源性因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 1、压力 Braden＆Bergstrom (1987) 认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害﹥高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa)，最大承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 2、剪切力 引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。