危重病人营养支持 曲彦.ppt

; 阜外心血管病医院院长胡盛寿：病人腰椎轻度滑脱手术以后，术后的处理常规有问题，没有给她抗凝治疗，明明一个高凝状态，做骨科手术长期卧床，不给她用抗凝药，这是直接导致她肺栓塞形成的原因，抢救的过程当中，又使用非资质医疗人员进行抢救，导致抢救失败。 ; 深圳某医院全体医护人员为安全戴头盔上班 患者在办理出院时突然出现呼吸困难、面色紫绀、大汗淋漓等 症状，继之呼吸心跳骤停，抢救无效死亡，推断为急性肺栓塞。 家属扬言要铲平医院！; 内 容;何为肺栓塞？;从病理生理到临床;国际上有影响力的指南;不同人群DVT的发生率;内科疾病患者存在显著VTE危险因素; 遗传性、混合性、未知因素？;国内VTE的诊治受到重视;*; ;临床表现-症状;临床表现-体征;玛赛格征象;高发病率 高病死率 “多发而少见” 后果严重，医疗纠纷的重要原因 于患者 于医生;临床诊治VTE的困难之处;临床诊治VTE的困难之处;*;急性肺栓塞诊断流程图之一;高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。 中危（intermediate risk；次大面积PTE,submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE）;急性PTE危险分层的主要指标(2008ESC指南);基于危险分层的处理方案;肺栓塞严重指数（Pulmonary embolism severity index，PESI） PESI 低危患者死亡率1.0%，高危死亡率10.9% ;关于PTE诊断的“灰区”; 首诊医师 急诊科、各科病房值班、ICU医师等 影像科医师 超声、放射科、核医学科的配合等;*;抗凝治疗;普通肝素的推荐用法 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml 肝素的副反应 出血，HIT;*;华法林 使用方法：低分子肝素开始应用的第1-3天加用 普通肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量3-5mg/d，依INR调节 肝素/低分子肝素重叠至少4-5d INR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素 监测方法：PT-INR 持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月 禁忌证及并发症;新型抗凝药物的优点 应用方便（比如口服制剂） 不受食物及代谢机制影响、无需监测及进行剂量调节 起效快、生物利用度高、半衰期长 临床效果显著，耐受性良好 开发与研究 Fondaparinux、 Rivaroxiban Dabigatran、 Idraparinu, Edoxanban;长期抗凝治疗;*;溶栓治疗的具体要求 确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施 大面积PTE需溶栓治疗；次大面积PTE？ 大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能 确诊方法 PA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象 ——至少具有一项阳性结果;溶栓治疗过程中注意事项 ;9项随机对照研究 尿激酶：2 h or 12 h UPET phase 2 result. JAMA 1974; 229:1606–1613 Goldhaber SZ. JACC 1992; 20:24–30 Meyer G. JACC 1992; 19:239–245 链激酶：2 h, 12 h or 24 h UPET phase 2 result.JAMA 1974; 229:1606–1613 Meneveau N. JACC 1998; 31:1057–1063 Meneveau N. Eur Heart J 1997; 18:1141–1148 rt-PA：15 min or 2 h. Goldhaber SZ, Chest 1994; 106:718–724 Goldhaber SZ, Lancet 1988; 2:293–298 Sors H. Chest 1994; 106:712–717 ;;CHEST revi