电视胸腔镜技术在普通胸外科的临床应用.docVIP

精品论文 参考文献 电视胸腔镜技术在普通胸外科的临床应用 朱慎钰　达嘎（青海大学医学院附属医院　青海西宁　810001） 【关键词】电视胸腔镜　胸外科 【中图分类号】R319 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）06-0327-02 自20世纪90年代以来, 电视胸腔镜手术( VATS ) 在世界许多国家广泛开展, 1992年以后,国内许多大医院也相继开展了此项技术,都取得了满意的效果,VA TS已被认为是体外循环问世以来胸外科领域的又一重大技术革命,已成为许多胸科疾病的首选治疗手段,特别是本世纪初网络技术的发展, 腔镜技术与远程机器人的完美结合,使得现代外科具有划时代的飞跃,现作一综述。 1 胸部损伤 1.1 创伤性血、气胸：胸外伤所致的进行性出血、持续性漏气及胸内异物是外科探查的指征。对于符合这些标准且病情平稳的病例，行V A TS证明是安全有效的方法。对出血或漏气处通常都可通过电灼、缝合、钦夹或切缝器控制。如术中诊断大血管损伤或主支气管断裂伤，常需立即中转为开胸术阳[1]。 1.2 胸腹联合伤：胸腹联合伤的诊断和治疗有很大的不确定性,处理也比较复杂，据报道[2],有2%～5%的联合伤的病人伴有膈肌损伤，有19%下胸部穿通伤的病人存在有膈肌损伤。即使在胸部X线检查、CT和诊断性腹腔灌洗后仍有30%被误诊。另据报道，胸片有13%～62%、C T有0%～14%的准确率,诊断性灌洗有80%～90%的诊断率，Lowd e rmi l k等回顾15篇关于外伤怀疑膈肌损伤的病人用VA ST探查，对膈肌损伤的诊断率为98%。对膈下脏器损伤的诊断和处理更方便,膈肌破裂修补后,留置胸腔引流管并接好水封瓶后再作腹腔镜探查,对胸腹腔镜处理困难的要果断开胸、开腹处理。 2 胸壁、胸膜疾病 2.1 胸腔积液：对于胸腔积液尤其是恶性胸腔积液，传统治疗为反复的胸腔穿刺或行闭式引流，其短期复发率高达80%以上，且可能引起积液分隔包裹、气胸、脓胸等并发症[3]。目前VA T S下胸膜固定术被用于治疗恶性胸水。它可于直视下分离胸膜粘连及纤维分隔，彻底引流胸液，可同时进行胸膜活检以明确组织学诊断，在保证肺良好复张的前提下，于胸膜腔内均匀喷撒滑石粉或摩擦壁层胸膜促使术后胸膜粘连。如术中探及肿瘤已广泛侵犯脏层胸膜肺不能复张或肿瘤阻塞主支气管发生肺叶或全肺不张时，可转行VATS胸腹腔转流术。Schulze等[3]报道119例患者，其中VATS滑石粉喷撒术105例，症状明显缓解率92.2%，术后30天并发症及死亡率均为2.8%。VATS胸腹腔转流术14例，73%的患者症状缓解，术后30天并发症及死亡率分别为14.3%和21%。由于VATS对麻醉、操作等技术要求较高，对那些估计肺能良好复张但病情较重者，仍可经胸管给药达到胸膜固定的目的[4]。 2.2 自发性气胸：目前，普遍认为VA TS能取代开胸术成为治疗自发性气胸的金标准。常用方法有：内镜缝合切割器(Endo-path)楔形切除术、激光或氨气(Nd：YAY)电灼术、电烙术、腔内套扎器(Endoloop)套扎术等；多数人主张同时行胸膜固定术，它包括(胸顶部)壁层胸膜切除术、摩擦术、电灼术及滑石粉喷撒术等[5]，使用何种方法效果最佳仍无定论。Cardillo等[6]认为应根据对自发性气胸的分期法进行分类治疗和随访，以便于各家资料的客观比较。VATS治疗自发性气胸与开胸术相比，创伤小、疼痛轻、恢复快，长期随访结果近似于开胸术。Hatz等[7]和Chan等[8]分别报道百余例病人，平均随访53.2月及44.4月，复发率分别为46%及5.7%。他们认为同时行胸膜固定术可有效降低复发率，但也主张尽可能保持胸膜的完整性，因为拥有完整的而不是融合的胸膜腔对年轻人更具有现实意义。继发性自发性气胸多见于中老年人，多数伴有弥漫性肺气肿及肺功能不同程度的损害，VATS的上述优点难于体现。对它的治疗应根据原发病的严重程度及患者的全身情况而定，手术宜慎重。Passlick等[5]报道VATS分别治疗原发性和继发性自发性气胸的两组病人，后者的中转开胸率及并发症明显高于前者，分别为29.4%、25%和9.2%、1.7%。 2.3 脓胸及乳糜胸：目前，VATS主要用于治疗纤维化脓性脓胸(Ⅱ期)[9]，它可在直视下分离粘连，打破纤维分隔，彻底清除积液脓苔及坏死组织，促进肺复张，并于最佳部位置管引流。它的手术成功率为72%-90%，可与常规开胸术媲美，而且创伤小、恢复快，住院时间明显短于后者[10]。虽然对于少数早期机化性脓胸可成功行VATS纤维板剥脱术，但对大部分病程较长的脓胸来说，VATS很难探查脓