心理咨询案例记录表.doc

首次心理咨询案例记录表 咨询时间： 年 月 日 咨询师： 编号： 姓 名 性 别 年 龄 职 业 出生地 文化程度 民 族 婚姻状况 宗教信仰 收入水平 健康状况 紧急联系人 单 位 电 话 住 址 是否主动求医 求助着自述 家属介绍 心理测验结果 既往病史 家族病史 初步诊断 咨 询 目 标 咨 询 方 案 面询印象简录 （含躯体心理行为和社 会支持系统的情况） 咨 询 过 程 记 录 咨询效果评价 咨询中所运用的心理学 方法与技术 咨 询 结 果 备 注 每次咨询记录表 咨询时间： 年 月 日 咨询师： 编号： 求助者姓名 咨询次数 原有诊断： 已解决的问题： 本次咨询要解决的问题： 咨询内容： 咨询过程： 备注： 咨询过程一览表 姓名： 性别： 咨询师： 日期 次数 咨询过程 备注 咨询经过概要记录表 姓名： 性别： 日期： 咨询师： 起止日期 咨询结束记录表 咨询师： 编号： 姓 名 性 别 年 龄 出诊接待 年 月 日 咨询开始 年 月 日 咨询次数： 咨询目标： 咨询简要过程： 咨询经过的变化： 备注：