胃肠肿瘤患者围术期营养支持疗法-临床营养学现状.PDFVIP

76 临床营养学现状 2015 年 6 月第 7 卷第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition. June 2015, Volume 7, Number 2 ·专家述评· 胃肠肿瘤患者围术期营养支持疗法 复旦大学附属中山医院 吴国豪 胃肠肿瘤患者蛋白质-能量缺乏性营养不良发生 的厌食主要是食物摄取中枢和相关的外周信号通路紊 率较高，再加上术前和术后的禁食、手术创伤应激以 乱所致。肿瘤生长过程中产生的代谢产物作用于下丘 及术后可能发生的并发症，进一步加重了患者营养不 脑饮食中枢，使之发生厌食、疼痛、发热等症状。肿 良。营养不良及机体消耗不仅损害机体组织、器官的 瘤生长增加了血浆及大脑中色氨酸浓度，引起下丘脑 生理功能，而且增加手术危险性、术后并发症及病死 腹内侧核 5-羟色胺能神经元活性增强，在厌食的发生 率[1,2] 。合理的围术期营养支持疗法可以改善患者的营 过程中起到重要作用。此外，白介素（IL ）-1、IL-6、 养状况，降低机体组织消耗，提高手术耐受性，有助 肿瘤坏死因子（TNF ）-α、食欲刺激素（ghrelin ）、瘦 于患者安全度过手术创伤所致的应激反应，降低围术 素（leptin ）、肥胖相关因子PYY 及胰高血糖素样肽-1 期并发症发生率，保证术后发生并发症患者的营养需 等在厌食的发生中同样发挥重要的作用。对于胃肠恶 求，维持机体有效的代谢和器官、组织功能[3,4] 。本研 性肿瘤患者，肿瘤生长导致胃肠道机械性梗阻、胃排 究主要介绍胃肠肿瘤患者围术期营养支持疗法的作 空延迟、消化吸收障碍、体液异常丢失等均可导致进 用、适应证、时机及实施方案。 食减少、厌食。胃肠恶性肿瘤患者经常伴有味觉和嗅 1 胃肠肿瘤患者的代谢改变及营养不良 觉异常，心理因素、压抑、焦虑和肿瘤疼痛等也可影 胃肠肿瘤患者普遍存在营养不良。据最近文献报 响食欲及进食习惯。肿瘤的治疗，特别是化疗、放疗 道，40%～80%的胃肠道肿瘤患者存在营养不良，约 与手术治疗引起的食欲不良和组织消耗均会加重患者 1/3 的患者存在厌食、进行性体重下降、贫血或低蛋白 营养不良和恶病质的发生。 质血症等恶病质征象[5,6] 。胃肠道手术患者营养不良的 1.1.2 物质代谢改变 原因有很多，除疾病本身原因外，还与围术期禁食、 恶性肿瘤细胞代谢改变主要是肿瘤相关代谢程序 手术创伤应激等密切相关。临床上，胃肠道手术患者 重排所致，并且此过程与肿瘤恶性程度、侵犯和转移 常处于应激性饥饿状态。这类患者由于术前准备或术 能力相关。恶性肿瘤细胞代谢改变的发生机制包括两 后一段时间内无法正常进食，机体被迫处于饥饿或半 方面，即肿瘤释放某些因子以及机体对肿瘤的免疫与 饥饿状态。应激则是每例手术患者在术后必然经历的 炎症反应。前者主要是脂肪或蛋白质动员因子，后者 阶段，是手术创伤所致。由此可见，胃肠道手术患者 主要是各种细胞因子和急性相反应蛋白作用的结果。 围术期不仅存在饥饿状态，而且还存在对创伤、败血 以葡萄糖酵解为主要的能量获取方式被认为是恶 症和重症疾病的代谢反应。饥饿状态下机体会发生一 性肿瘤细胞碳水化合物代谢的重要特征。恶性肿瘤组 系列代谢改变，以维持组织基本代谢需求和器官的功 织通过糖酵解通路产生大量乳酸，产生的乳酸通过糖 能，而创