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如何权衡抗血小板治疗的获益与风险How to Balance the Benefit Risk of Antiplatelet Therapy 上海交通大学附属瑞金医院心脏科 施仲伟 阿司匹林高危患者二级预防的效益 任何严重血管事件减少四分之一 非致死性心肌梗死减少三分之一 非致死性脑卒中减少四分之一 心脑血管病死亡率降低六分之一 对其他原因死亡无不良影响 Primary End Point: MI/Stroke/CV Death CURE: Bleeding Episodes 阿司匹林大出血风险：每千人每年增加1.3例* 阿司匹林保护心血管事件高危患者 1000人用阿司匹林5年：得益与风险 一级预防指南：谁应该用阿司匹林 10年冠心病危险：简易评估法 下列人群的10年冠心病危险多在10％以上 男性：40岁以上，合并以下?2项危险因素者 女性：50岁以上，合并以下?2项危险因素者 阿司匹林剂量与血小板释放反应 Antithrombotic Trialists’ Collaboration Aspirin vs control: effect of dose Aspirin dose Aspirin Control Reduction 500~1500 mg/d 14.5% 17.2% 19%±3 160~325 mg/d 11.5% 14.8% 26%±3 75~150 mg/dy 10.9% 15.2% 32%±6 75 mg/d 17.3% 19.4% 13%±8 Any aspirin dose 12.9% 16.0% 23%±2 (P0.0001) 抗血小板治疗的出血并发症：汇总分析 CLARITY：Primary Endpoint3491 patients with STEMI 12 hours  阿司匹林胃肠不良反应的发生机制 拜阿司匹灵100mg肠溶片上市后临床监测*（n=2739，治疗2年） 最常见不良反应：胃炎0.99%（27），胃痛0.58%（16） 2年内终止治疗的患者： 460例（16％） 终止治疗原因：依从性差（45例），死亡（41例），胃肠不适（27例），心血管疾病（29例）等 阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用建议（中国专家共识 2005） 建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况 长期使用阿司匹林的剂量为100mg/d（75~150mg/d） 阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率 AHA/ACC/ASA和ESC 等各国权威指南对抗血小板治疗药物有明确定位，阿司匹林是防治心脑血管疾病的基石，适用于所有动脉粥样硬化疾病（一级预防、二级预防、急性期治疗）；氯吡格雷用于二级预防中阿司匹林禁忌时的替代治疗，另外在ACS/PCI的患者中氯吡格雷可以和阿司匹林联合应用于急性期，最长不超过12个月；西洛他唑适用于外周动脉疾病患者缓解症状；不推荐冠心病患者单独使用潘生丁，但在卒中和TIA不伴冠心病的患者中阿司匹林+缓释潘生丁是二级预防的选择之一；GP IIb/IIIa受体拮抗剂可与阿司匹林及氯吡格雷联合应用于PCI患者。 从绝对值看，阿司匹林导致的出血发生率也很低，从荟萃分析看出超过50%研究并未得出显著性差异 阿司匹林不良反应机理：1.阿司匹林对胃粘膜的直接刺激导致胃粘膜损伤。2.阿司匹林通过抑制粘膜细胞环氧化酶抑制了PGE2合成，而PGE2具有粘膜保护作用。当阿司匹林使PGE2合成减少后，胃肠道粘膜供血减少，粘液合成减少，碳酸氢盐合成减少，因此上述物质对胃肠道粘膜的保护作用也相应降低，导致胃粘膜受损。3.阿司匹林抑制血小板环氧化酶也是导致胃出血发生率增加的原因之一。 阿司匹林的获益远远大于风险 尽管该荟萃分析统计了部分超大剂量的阿司匹林试验，但是结果仍然显示阿司匹林的获益远远大于其风险，获益为风险的50倍左右。 What’s More Dangerous, Your Aspirin Or Your Car? Thinking Rationally About Drug Risks (And Benefits) We compare mortality risks of several common drugs with risks related to work, transportation, and recreation. Comparing risks can provide a more intuitive sense of the magnitude of drug risks