姜建国伤寒论系列讲座.ppt

5、桂枝汤属汗剂？和剂？ 论证： A.因果关系—通过发汗以调和营卫 B.主治证候—太阳中风表证 C.和法涵义 ：和法有广义狭义之别 D.读书之法 ：仲景386条称“和”意为小治。 第二讲 麻黄汤及其临床问题 麻黄利水之变法思维问题 麻黄味辛当升为何反能利水？（开提与肃降的关系） 麻黄利水与云苓、猪苓有何不同？（宣肺与淡渗、间接与直接的关系） 临床什么情况下当用麻黄利水（就病而言：皮水、溢饮、肺水；就治而言：淡渗不效当开提肺气，提壶揭盖） [临床应用] 1、刘惠民治毛主席感冒案（麻黄汤治案） 2、脑瘤术后水肿案（麻黄汤治案） 一脑瘤术后患者，周身重度水肿，神志时清时昧，胸中憋闷异常，行气管切开术吸痰，大量西药利尿水肿仍然不退，舌淡胖苔白厚。邀余会诊，余将原服的补中益气汤改为麻黄汤加车前子。在场诸医质疑之，余答曰：宣降肺气，通调水道。一剂小便增，二剂神志清，三剂胸闷除。继用二陈汤合五苓散温阳健脾，祛痰利水以善后。 辨治思维提示：打破麻黄发汗平喘的药用框框，突破麻黄汤专治伤寒外感病的惯性思维。（提壶揭盖，下病治上，上病治下） 3。前列腺癃闭案（加麻黄、黄芪治案） 一老年前列腺肥大，小便点滴，勉力而为。久治疗效不好。余同学电话求方，讯知原方为清热解毒，利水活血，软坚散结。便告云在原方的基础上加麻黄、黄芪试试。不料服药数剂，排尿有力，小便渐畅，前列腺仍然肥大，但症状改善明显。同学讯问其理，告云:加麻黄、黄芪，一宣肺，一补肺，提壶揭盖而已。 3、麻黄汤—大青龙汤—麻杏甘石汤的病理演变是何关系？麻石配伍之治的意义何在？ 麻黄汤证（寒闭肌表，纯为表证，麻黄三量，不用石膏） 大青龙汤证（寒闭郁阳，以表为主，麻黄六量，石膏鸡子大） 麻杏甘石汤证（阳郁化热，以里为主，麻黄四量，石膏半斤） （1）、由寒化热、由表入里的动态辨证 （2）、麻黄石膏配伍的治疗学思维 A、药理—相反相成（麻黄温散外寒，石膏寒清内热） B、药味—相辅相成（麻黄助石膏宣透肺热，治上焦如雾，因势利导） （3）石膏清热之用的特点 A、表热（大青龙汤） B、肺热（麻杏甘石汤） C、气热（白虎汤） 太阳伤寒兼证—小青龙汤证 【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40) 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。(41) 【重点】：咳喘、干姜细辛五味子 【疑点】： 1、见喘不治喘 2、去麻黄之疑 3、口渴的辨证 【释义】 外寒内饮 伤寒表不解（身痛、无汗、脉浮紧） 心下有水气 心下停饮—干呕、舌淡、苔白 水寒射肺—咳喘、痰多清稀 【方解】 麻黄配伍桂枝—发汗解表（麻黄宣肺平喘、桂枝温阳化水） 干姜、细辛—辛宣肺气 五味子—酸收肺气 半夏—祛痰降逆 芍药—苦泄利水 甘草—调和诸药 【析疑】 1、见喘为何不治喘？ A、见喘治喘—麻杏甘石汤，桂枝加厚朴杏子汤—常法 B、喘不治喘—重在整体调节肺气，不在对症用药治疗 干姜细辛五味子配伍—变法 为什么如此配伍治疗？ 寒凝水饮不去，则肺气不宣 肺气不得宣降，则喘咳不愈 3、服汤已渴者为什么反是佳兆？ 常—不渴（舌淡胖，苔水滑） 变—或渴（气化失常，津难上承） 太阳病兼证—葛根汤证 【原文】太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。(31) 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。(32) 【重点】项背强几几、葛根 【疑点】1、葛根汤组方 2、逆流挽舟之法 【释义】 太阳病重证：发热、头痛、肌肉酸痛 兼项背强几几：重遏经输，津液失布，筋肉失养。 兼自利：太阳表邪郁闭过重—津液不能外散皮毛—被迫下趋大肠—轻度水泻。 【释疑】 1、为什么不用麻黄汤加葛根？ 前提：太阳中风兼项背强几几（14条）治用桂枝汤加葛根。 推理：太阳伤寒证兼项背强几几，则当用麻黄汤加葛根。 为什么用葛根汤呢？ 用解表剂葛根汤治疗自利是何道理？ 第三讲 心阳虚五方证及其临床问题 【原文】共5条 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64） 火逆。下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之（118） 伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112） 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65） 烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117） 【重点】心悸，烦躁，惊狂，奔豚 【疑点】 1、阳虚烦躁 2、阳