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稳定型心绞痛的合理治疗 胡大一 李瑞杰 （北京大学人民医院心血管病研究所，首都医科大学心血管病研究所， 北京红十字朝阳医院心脏中心，北京100020） 稳定型心绞痛（Stable angina pectoris）是指在一段时间内的心绞痛阈值保持相对固定。其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定，斑块无断裂、溃疡、出血或血栓，动脉管腔狭窄且比较固定，当有血压升高、心率加快或心肌收缩力加强等增加心肌耗氧的因素存在时，可加重心肌缺血，引发心绞痛发作。稳定型心绞痛的综合治疗措施包括：⑴处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病；⑵减少冠状动脉粥样硬化危险因素；⑶改变生活方式；⑷药物治疗；⑸经皮腔内冠状动脉成形（PTCA）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于每一具体病例必须同时考虑到治疗的这五个方面，而当前最受临床关注的是药物治疗和PTCA[1-9]。 1 药物治疗和PTCA对稳定型心绞痛的作用 1.1药物治疗 用于稳定型心绞痛的药物包括调脂药物、抗血小板制剂、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类和钙拮抗剂等，其中主要以3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）降脂药和阿司匹林能令人信服地降低稳定型心绞痛患者的致残率和死亡率。其他药物仅改善症状和运动功能而对生存率无肯定作用。 1.1.1 他汀类 近代药物治疗稳定型心绞痛的最大进展之一是他汀类药物的开发和应用。该类药物抑制胆固醇合成，增加低密度脂蛋白（LDL）受体的肝脏表达，导致循环LDL清除增加。研究表明他汀类药物可降低LDL胆固醇水平20%-60%[1]。应用他汀类药物后，冠状动脉造影变化所示管腔狭窄程度和动脉粥样硬化斑块消退相对较少，而患者的临床冠心病事件的危险性降低十分显著。对此的进一步的解释是，他汀类药物除了降低LDL、胆固醇、甘油三酯水平和提高高密度脂蛋白（HDL）水平外，还可能有其他的有益作用，包括稳定甚至缩小粥样斑块、抗血小板、调整内皮功能、改善冠状动脉内膜反应、抑制粥样硬化处炎症、抗血栓和降低血粘度等效应[2]。 北欧辛伐他汀生存研究（Scandinavian Simvastatin Survival Study，4S）首次指出了降胆固醇治疗能降低有心绞痛或心肌梗死病史患者的所有原因死亡率[3]。该研究入选4444例总胆固醇水平为212-310mg/dl的男性和女性患者，应用辛伐他汀（Simvastatin）5年时发现，所有原因死亡率降低30%、重要冠心病事件发生率减少34%和冠心病死亡减少42%。胆固醇和复发事件试验（Cholesterol and Recurrent Events，CARE）[4]入选4159例曾患心肌梗死其总胆固醇水平＜240mg/dl和LDL胆固醇水平为115-174mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀（Pravastatin）5年时发现，包括致命性冠心病事件或非致命性心肌梗死的主要终点降低24%，需CABG者减少26%。缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验（Long-Term Intervention with Pravastation in Ischemic Disease，LIPID）[5]入选9014例曾患心肌梗死或心绞痛其总胆固醇水平为155-271mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀后随访平均6.1年时发现，总死亡率降低22%和冠心病性死亡率降低24%。如果说4S展示了他汀类药物在复发冠心病事件伴极高胆固醇水平病人中降低血脂水平的获益，而CARE和LIPID则反映了伴轻至中度胆固醇水平升高病人中的获益。 他汀类药物的治疗结果说明，对已确诊为冠心病的患者，经积极降脂后，明显减慢疾病进展并减少以后心血管事件发生。慢性冠心病中许多是稳定型心绞痛患者，他汀类药物对减少心血管事件发生超过对冠状动脉造影显示的冠状动脉病变的改善。 1.1.2 阿司匹林 血小板聚集异常在冠心病事件形成中起诱导作用，为增加冠心病事件发生的重要因素。研究发现，在稳定型心绞痛患者中，诱导血小板聚集的凝血酶的增加与冠状动脉造影显示的病变进展以及临床冠心病事件发生率增高密切相关[10]。阿司匹林为目前最常用的抗血小板药物，其机制为不仅抑制血小板环氧化酶，还影响凝血酶原生成途径，阿司匹林的水杨酸部分还能阻断血小板花生四烯酸代谢中的脂氧化酶途径和两种氧化酶（Cox-1和Cox-2），进而起到抑制血小板聚集并抗血栓形成作用[11]。 研究表明，阿司匹林不但改善心绞痛发作，也提高稳定型心绞痛患者的生存率。一个包括14万病人的300项研究的荟萃分析结果，进一步确证了阿司匹林对曾患心绞痛、心肌梗死、中风和接受CABG男性和女性病人都有预防复发的获益[6]。瑞典的一项研究表明[12]，稳定型心绞痛的男性病人服用阿司匹林每日75mg（同时加服索他洛尔），急性心肌梗死和猝死减少34%