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1 1例鲍曼不动杆菌感染重症肺炎老年患者的治疗 病史简介 患者男，80岁，1年余前头昏、伴全身乏力、行走欠稳，曾在外院诊断为“多发性腔隙性脑梗死”。于半月前因头昏、肢体乏力加重入 我院神经内科治疗。治疗期间出现意识障碍，查血气分析为Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，予气管插管呼吸机辅助呼吸，为控制肺部感染转入呼吸科ICU。 入院诊断： 1. HAP 2.AECOPD，Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸酸中毒 3.肺性脑病 4.腔隙性脑梗死 5.冠心病 缺血性心肌病型 心功能Ⅳ级 2 入院查体及实验室检查 T 37.2℃，P 72 次/ min, R 25 次/ min, BP 120/ 70 mmHg，咳嗽、咳黄痰，意识障碍； 胸部CT示：两下肺炎； 头颅CT示：双侧基底节腔隙性脑梗死； 动脉血气示：pH7. 52，PO2 66.6mmHg ，PCO2 41.0mmHg， 氧饱和度90. 0%，剩余碱 9.2 mmol/L； 血常规示：白细胞10.6*109/L，中性粒细胞比例74.04%，淋巴细胞比例12.72%； 肝肾功能：ALT 11 U/L,AST 14 U/L, Cr 84.4µmol/L，BUN 13.88mmol/L,UA 193.8 µmol/L 电解质检查正常，血糖无异常。 3 4 冠心病、陈旧性下壁心肌梗死，慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生，甲状腺功能减退、腹股沟疝修补术后。 有血吸虫肝病史。无输血史，否认糖尿病、乙肝、结核等病史。 磺胺类 主要治疗药物 ? 药物 给药方式 使用日期 用药目的 头孢哌酮舒巴坦(1:1) 2.0 Bid ivgtt 3.28-4.2 抗感染 左氧氟沙星 0.4 Qd ivgtt 3.28-4.8 抗感染 乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6 Bid po 3.28-4.8 化痰 氨溴索氯化钠 100ml Bid ivgtt 3.28-4.8 化痰 多索茶碱 0.3 Qd ivgtt 3.28-4.8 解痉平喘 热毒宁 20ml Qd ivgtt 3.28-4.2 清热解毒 比索洛尔 1.25mg Qd po 3.28-4.8 降压 曲美他嗪片 20mg Tid po 3.28-4.8 护心 氯吡格雷 75mg Qd po 3.28-4.8 改善循环 中长链脂肪乳 250ml Qd ivgtt 3.28-4.8 营养支持 5 2011 《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 原则: （1）根据药敏试验结果选用抗菌药物 （2）联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常 需联合用药； （3）通常需用较大剂量； （4）疗程常需较长； （5）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； （6）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。 12 药物选择 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物有： 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺类抗生素的复合制剂如氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦， 碳青霉烯类 多黏菌素类 四环素类 此外还有氨基糖苷类阿米卡星及喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星等 13 14 头孢哌酮舒巴坦（1:1） 2.0 Q6h ivgtt 左氧氟沙星 0.4 Qd ivgtt 多西环素 0.1 Qd 首剂加倍 ivgtt 中长链脂肪乳 250ml Qd ivgtt 丙氨酰谷氨酰胺 20g ivgtt Qd 整蛋白型肠内营养液 500ml Tid po 调整给药方案 15 《共识》中推荐头孢哌酮/舒巴坦常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。 医生咨询：对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d。是否需要改用头孢哌酮/舒巴坦 2:1品规，增大头孢哌酮用量？ 头孢哌酮/舒巴坦复方制剂中舒巴坦对鲍曼不动杆菌作用强，与大多数β-内酰胺类不同，它直接作用于细菌 PBP2，对不动杆菌有独特的杀菌能力。 16 调整给药 不良反应监测 肝肾功能监测：多西环素、左氧氟沙星 中枢神经系统监护：氟喹诺酮类左氧氟沙星对中枢抑制性递质γ-氨基丁酸与受体的结合有一定的干扰，常引起头晕与失眠症状，极个别病例可出现幻觉及精神错乱状态，用于有脑部基础疾病患者需监护。 17 调整用药方案给药6日后，患者病情好转，脱机转普通病房。目前生命体征平稳，咳嗽、咳痰较前缓解，双肺可闻及少量湿性罗音，未闻及干啰音，心音有力，律齐，腹软，双下肢无水肿。 体温：36.5℃ 血常规：WBC 9.32*109/L，N 66.3%，L 22.5% 生化指标：ALT:25U/L,AST:15U/L, Cr 61.3µmo