空肠减压、营养双管造瘘及早期肠内营养在胰十二指肠损伤中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 空肠减压、营养双管造瘘及早期肠内营养在胰十二指肠损伤中的应用 弥勒市人民医院普外科 云南弥勒 652399 自2008年1月至今，我院对12例胰、十二指肠损伤病人常规行空肠减压、营养双管造瘘，术后早期实施肠内营养，取得满意效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组12例，男性10例，女性2例，年龄14～46岁；损伤原因：刀刺伤3例，撞击伤7例，坠落伤2例；损伤部位及类型：胰腺体颈损伤（Ⅱ级）2例，十二指肠损伤7例（十二指肠降部损伤5例，水平部损伤2例，其中Ⅱ级损伤4例，Ⅲ级损伤3例），胰、十二指肠复合伤（Ⅳ级）3例；合并下腔静脉损伤1例，合并肠系膜上静脉损伤2例，合并小肠破裂2例。 1.2 方法 患者均在入院后急诊行剖腹探查术，十二指肠损伤予以修补，修补困难则行损伤部位与空肠吻合术，胰腺损伤行修补或胰空肠Roux-en-y吻合术，同时处理其它脏器合并伤。术中常规行空肠减压性、营养性双管造瘘，方法：空肠减压性造瘘管放置点在空肠距Treitz韧带下方15cm（行胰空肠Roux-en-y吻合者在空肠与空肠吻合口下方10～15cm处），先作空肠浆肌层荷包，于荷包中心截孔入肠腔，向空肠近端逆行插入一根直径约3～5mm的硅胶管，胰腺损伤时插入至十二指肠降部中段，十二指肠损伤时插入至损伤修补或吻合处上方，收紧荷包缝线打结固定，在此荷包线结外0.5cm再另行荷包加固，线结松紧均以硅胶管不松动为宜，同法在距此硅胶管远侧5cm放置空肠营养性造瘘管，向空肠远端插入20cm，两空肠造瘘管分别经侧腹壁适宜位置截孔引出，各造瘘管周围空肠壁浆肌层按上、左、下、右四个方向顺时针与对应之腹膜缝合固定4针，使空肠自然紧贴侧腹壁，勿成角、扭曲。术后空肠减压管和空肠营养管均立即开放引流，肠内营养开始后，空肠营养管在使用间歇期仍然保持开放引流。术后24小时开始早期肠内营养，先经营养管均匀滴入温5%糖盐水250ml～500ml，若无不良反应，逐渐增加至500ml～1000ml，两天后逐步过渡到牛奶、米汤、肉汤等清流质或肠内营养制剂，逐渐加大肠内营养用量，能量不足部分由肠外营养补足。营养液滴注速度开始40ml~60ml/h，以后120ml/h，温度控制在30~40℃，早期短肽类制剂，后期蛋白整型制剂。病人经口进食后，如无胰漏、十二指肠漏等并发症，封闭空肠减压管，同时减少空肠营养管的灌注量直至停止，带管出院，术后3-4周回院拔出空肠造瘘管。 1.3 结果 2例患者术后早期滴入5%糖盐水后出现腹胀，腹痛症状，减慢滴入速度后症状缓解，腹泻2例，对症处理停止，其余患者无特殊不适。全组病例均能顺利实施早期肠内营养，空肠营养管利用率达100%，肠道排气时间为术后2~3d，平均住院时间14d，无胰漏、十二指肠漏、胃排空障碍及与造瘘管相关的并发症，均痊愈出院。 2 讨论 胰、十二指肠损伤虽在各类腹部创伤中仅占0.5%～5.0%，但其手术治疗后并发症发生率高，手术死亡率可高达10%～40%【1】，术后有效的十二指肠减压、引流和合理的营养支持尤其是肠内营养有利于促进创伤愈合，降低手术后并发症，改善患者的预后。近年来，Hassan三管减压法即胃管、空肠减压、营养双管造瘘在胰、十二指肠损伤中得到了广泛应用，但长期留置胃管会带来咽喉炎、难以耐受的鼻咽部不适、呼吸道感染等并发症。王昆华等【2】研究认为将空肠近端减压造瘘管插入至胃底部引流，即可完全替代胃管，行空肠减压、营养双管造瘘已达到减压、引流和肠内营养的目的，不留置胃管符合快速康复外科的理念，更有利于术后患者的恢复。本组胰、十二指肠损伤患者常规行空肠减压、营养双管造瘘，空肠减压管放至十二指肠适宜位置，未强调术后必须留置胃管引流，术后实施早期肠内营养，未发生胰漏、十二指肠漏、胃排空障碍等并发症，也无与造瘘管相关的并发症，患者均顺利渡过危险期。笔者认为，在胰、十二指肠损伤中常规经空肠减压、营养双管造瘘后，只要空肠减压造瘘管引流效果满意，无需再强调留置胃管引流，即胃管可视情况留置或早期拔出。放置空肠营养管不但建立术后肠内营养的途径，而且为早期肠内营养的实施提供了方便。近来研究认为，术后肠内营养开始越早，机体合成代谢恢复就越早【3】，早期肠内营养可促进肠道功能恢复，减少内毒素与细菌易位，纠正黏膜缺血，增加内脏血流，抑制代谢激素、降低肠源性高代谢反应，降低患者术后发生感染的风险，预防多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，因此，主张在创伤和手术后早期，应尽早开展肠内营养支持【4】。本组早期肠内营养从滴入糖盐水开始，可产生降低机体术后胰岛素抵抗的作用，有利于术后血糖的平稳控制，同时可观察经空肠营养管进行肠内营养的安全