简述脊髓型颈椎病手术治疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 简述脊髓型颈椎病手术治疗进展 高扬 张民泽（通讯作者） 　　（延安大学附属医院骨科四病区 陕西延安 716000） 　　【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）01-0264-02 　　脊髓型颈椎病(CSM)是颈椎退行性改变导致脊髓受压和(或)脊髓供血障碍引起的脊髓功能障碍性疾病,是颈椎病的常见严重类型。发病率约为12%～30%,约占颈椎病10%～15%,其发病率可能进一步升高[1]。该病复杂,起病缓慢,脊髓受损后往往出现不可逆的改变,治疗难度大,效果较差。临床确诊不难，从原则上讲，CSM一旦确诊，保守治疗中药物、理疗及牵引等通常疗效不佳，应尽早手术。 　　1 CSM 的病理及临床表现 　　目前发病机理仍不明确，但特殊的颈椎解剖功能提示：颈椎在椎骨中体积最小，活动度、活动频率却最大，易引起劳损和创伤，颈椎???椎间盘退变，进而生物力学改变，颈椎失稳、反屈或后凸，关节突增生骨赘形成，韧带肥厚或钙化，至椎管狭窄，脊髓锥体束受压、供血障碍引起症状。通常可分为：以上肢症状为主的中央型，以下肢症状为主的周围型，以四肢症状为主的前中央血管型。临床表现颈肩部不适、疼痛，上肢麻木、双手精细运动减退，躯干束带感，下肢行走步态困难、踩棉花样感，下肢痉挛、腱反射亢进、踝阵挛及Hoffman征阳性、Babinsnski征阳性等。 　　2 CSM 的诊断及治疗 　　依据患者病史、症状及体征的颈髓损害表现，结合X片、CT、MRI等提示颈椎退变、骨赘形成，椎管狭窄，脊髓受压后的高信号等，同时排除运动神经元病、脊髓空洞症，椎管内肿瘤、末梢神经炎等。对于早期CSM，可采用药物、牵引、理疗等保守治疗，通常疗效不佳,临床上以手术治疗为主。 　　3 CSM 的手术方式 　　手术治疗主要为解除脊髓和神经根的压迫，保持脊柱稳定和生理曲度、扩大椎管，恢复脊髓残留功能。通常在保守治疗６个月或以上无效，症状、体征加重，脊髓压迫比率＜0.4；脊髓的横断面积＜40mm2。手术入路、方法及远期疗效仍存在争议，主要方式:后路减压、前路减压及前后联合入路减压等三种方式。 　　3.1前路手术 　　前路手术适应证根据病变节段及范围选择，致压物来源于前方，受压le;3个节段，和/或颈椎后凸畸形及不稳，采用前路减压、椎体间植骨融合术；对于伴有局限性椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。病变连续ge;3个节段时，内固定失败率、相邻节段退变及手术风险增加。自1958年Smith报道不用内固定的前路减压椎间植骨融合术治疗CSM疗效满意[2],但存在植骨块移位和不融合、椎间不稳,颈椎后凸畸形等。随着技术不断改进，前路手术经历Cloward环钻法切除椎间盘及终板,椎体次全植骨融合术，到前路椎间盘切除加钉板内固定术，手术时间和出血量偏少，操作相对简单，术后融合率高、术后早期活动，减少住院时间，但疗效与后路手术无差别[3]。术后并发症发生率和运动范围减少仍显著高于后路手术。一种新的手术方法颈椎椎间融合器，在行颈前路减压后植入Cage，可使术后即可支撑、诱导成骨作用,避免取髂骨疼痛等并发症。由于材料接触面积较小,应力集中,有Cage陷入椎体和假关节形成风险。作者认为多种植骨材料不如自体骨融合率高。随着微创脊柱外科的发展，内镜下前路椎间盘切除、椎体植骨治疗CSM的报道为单椎间隙CSM患者提供了新的创伤小，恢复快的方法。综合分析前路手术的优点为入路简易，恢复椎间高度和颈椎曲度,直接解除脊髓前方压迫，疗效满意，如手术疗效不佳,可再行后路手术,不必担心因第一次手术引起的不稳，但不可避免引起硬膜撕裂及脑脊液漏、其发生率为1%-8%[4]，气道梗阻、声撕、内固定松动、术后早期螺钉拔出、钛板脱出等内固定失败，邻近节段退变等。而随着技术和器械的进步，对手术风险及远期疗效将进一步发展。 　　3.2后路手术 　　后路手术为间接减压,使脊髓向着张力小的方向漂移,避开前方的压迫,完成减压。主要为椎板成形术和全椎板切除。椎板成形术种种并发症的出现，其经历了Z-椎管成形术、单开门、双开门的发展，但以Hirabayashi等提出的经典颈后路单开门椎管成形术目前仍是学界广泛接受、简便有效治疗CSM的手术方法,远期疗效满意，主要适应于多节段椎管狭窄导致的脊髓型颈椎病，颈椎后纵韧带骨化症，两个间隙以上的颈椎间盘突出症合并或不合并椎管狭窄，脊髓肿瘤切除术，风湿病等引起的颈椎不稳定。但Yonenobu等报道有3%的患者术后出现C5神经根麻痹，术后存在颈椎序列错乱，颈肩部疼痛、僵硬等轴性症状，颈椎活动度部分受限、脊柱不稳或后凸、鹅颈畸形