20150515新型口服抗凝药于非瓣膜病房颤患者卒中预防的应用PPT.ppt

新型口服抗凝药于非瓣膜病房颤患者卒中预防的应用;内容简介;一、房颤与卒中;; 房颤造成脑卒中的主要机制：心房内血栓形成，血栓脱落造成栓塞；其中，左心耳是最常见形成血栓的位置。;;普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性;;2、2014 AAN 非瓣膜性房颤卒中预防指南 B 级： 针对合并卒中史/TIA 史的 NVAF 患者，抗凝治疗应作为常规治疗。 颅内出血高危但同时需要抗凝治疗的 NVAF 患者，临床医师应推荐达比加群、阿哌沙班和利伐沙班等新型口服抗凝药物。 针对不愿意或无法做到规律监测 INR 的患者，临床医师应推荐使用新型口服抗凝药物。 C 级： 针对存在胃肠道出血风险但同时需抗凝治疗的 NVAF 患者，可选择阿哌沙班。 ;4、2014 AHA-ASA 卒中和TIA二级预防指南 （1）对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林（Ⅰ，A）、阿哌沙班（Ⅰ，A）与达比加群（Ⅰ，B）均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往 INR 控制情况）选择适宜的抗凝药物。 （2）非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。 （Ⅱa，B/新建议） ;（3）对于缺血性卒中或 TIA 患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。 （Ⅱb，C/新 建议） （4）伴有房颤的缺血性卒中或 TIA 患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林（Ⅰ，A）单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。 （Ⅱb，B） ;（5）多数伴有房颤的卒中或 TIA 患者，应在发病 14 天内启动口服抗凝药物治疗。 （Ⅱa，B/新建议） （6）若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在 14 天之后再启动口服抗凝药物治疗。 （Ⅱa，B/新建议） （7）若伴有房颤的卒中或 TIA 在治疗过程中需要暂停口服抗凝药物治疗，应用低分子肝素桥接是合理的，但需评估患者血栓栓塞与出血风险的平衡状态。 ;三、新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用;新型口服抗凝药物的作用机制和药理学特性 NOAC 以凝血瀑布中单个凝血因子为靶点，主要为 Xa 因子和 IIa 因子。 NOAC 不但能与游离的凝血因子结合，还能与血栓结合型的凝血因子结合，抑制其活性而发挥抗凝作用。Xa 因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成的凝血酶活性，对生理性止血功能影响小。与凝血酶比较，Xa 因子作用较单一，仅有促进凝血和炎症反应的作用。;NOAC的与其它药物的相互作用;NOAC的与其它药物的相互作用;新型口服抗凝药物与凝血检测 服用新型口服抗凝药物无需进行常规凝血监测。但是在某些特殊情况下可能需要定量评价 NOAC 的抗凝作用，如急诊手术、严重出血或血栓事件、合并用药、可疑过量等。NOAC 对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时，大约在服药后 2-4 小时，采血时间十分重要。 ;新型口服抗凝药物与凝血检测 1、对常规凝血指标的影响 （1）达比加群酯 部分活化的凝血酶原时间（aPTT） 对于达比加群 150mg 每日两次的患者，峰浓度 aPTT 大约为对照的 2 倍，给药后 12 小时 aPTT 约为对照的 1.5 倍。因此，如果达比加群谷浓度时 aPTT 超过正常上限 2 倍，提示出血风险增加。 达比加群对 PT 或 INR 的影响很小。;新型口服抗凝药物与凝血检测 2、对常规凝血指标的影响 （2）Xa 因子抑制剂 不同 Xa 因子抑制剂对于 PT 和 aPTT 的影响变异度极大，尤其是 aPTT，还与不同检测试剂有关。 PT 延长超过 2 倍时提示出血风险增加。;新型口服抗凝药物的适应症 欧洲指南建议：所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风险后均应该优先选择 NOAC（ CHA2DS2-VSc 评分 1 分以上的患者），鉴于上述证据本建议推荐下列情况下考虑 NOAC： 不愿或不能接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR 未经过抗凝治疗的患者 以往使用华法林出现出血或 INR 不稳定的患者;三、新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用;新型口服抗凝药物的选择 在缺乏头对头研究的情况下，很难对不同 NOAC 作出推荐。可以依据患者特征、药物耐受性、费用等因素个体化选择药物，如： （1）血栓风险极高同时出血风险极低的患者可以选择达比加群 150mg，每日两次，或阿哌沙班 （2）肾功能不全可优先考虑Ⅹa 因子抑制剂。或合并消化系统疾病的患者，选择阿哌沙班 （3）伴心肌梗死病史的患者可选择利伐