《欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南》解读PPT.ppt

肺表面活性物质治疗：防治建议 对使用CPAP的患儿如果病情进展需改用机械通气，则考虑使用第二剂PS（D）。 在减少气胸和降低死亡率方面，天然提取的PS优于人工合成者（A）。在天然PS中，牛肺提取的beractant和calfatant疗效相同，但治疗性应用时，200 mg/kg猪肺提取的poractant alfa（固尔苏）比牛肺beractant在改善存活率方面更有优势（B）。 如果患儿使用PS后情况稳定，应缩短呼吸机使用时间，尽早撤机改为CPAP（B）。 病情稳定后的氧疗 目前尚无确切证据显示RDS急性期应该达到的最佳血氧饱和度目标。 在足月儿用空气复苏比纯氧复苏恢复更快，氧化应激更少，远期疗效相似。 新生儿期后的资料显示为避免发生早产儿视网膜病变（ROP）和支气管肺发育不良（BPD）， 接受氧疗的早产儿血氧饱和度应控制在93%以下，不能超过95%。 病情稳定后的氧疗 氧饱和度的波动与早产儿视网膜病发生有关 使用天然PS后，会形成血氧高峰，使I和II度脑室内出血发生率增加。 对易发生BPD的高危患儿使用抗氧自由基制剂如维生素A和E及超氧化歧化酶可以减少氧自由基介导的肺炎症反应 目前只有维生素A可以减少BPD的发生率，和对照组相比具有统计学差异。 病情稳定后的氧疗：防治建议 氧疗患儿的血氧饱和度应始终低于95%，以减少ROP和BPD的发生（D）。 使用PS后，应尽快降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰，后者与I和II度脑室内出血有关（C）。 可考虑肌注维生素A以减少BPD的发生，每周3次，连续使用4周（A）。 CPAP在治疗RDS中的作用 CPAP经常作为机械通气的替代给RDS患儿以呼吸支持。 机械通气对未成熟的肺有害，应尽可能避免使用。 撤机后使用CPAP可以避免再次插管，但必须保证至少5 cmH2O的压力。 尚无证据提示使用CPAP可以避免PS缺乏，但轻度RDS患儿通常使用CPAP即可，不需要使用PS。 越早使用CPAP，越有可能避免使用机械通气（RR 0.55；95% CI 0.32 ~ 0.96；NNT6）。 CPAP在治疗RDS中的作用 各种鼻塞式CPAP在远期疗效方面并无不同 双鼻孔短鼻塞式比单鼻孔鼻塞在减少再插管方面有优势（RR 0.59；95% CI 0.41 ~ 0.85; NNT 5） 小样本试验显示经鼻正压通气对反复呼吸暂停很有效，能减少再次气管插管。 一些试验显示患有RDS的患儿使用经鼻同步正压通气（SIPPV）比普通CPAP减少呼吸做功，但尚缺乏远期随访数据和大样本试验。 CPAP在治疗RDS中的作用：防治建议 对所有发生RDS高危因素的患儿，如胎龄小于30周未使用机械通气者，都应使用CPAP，直到临床状况明确（D） 。 RDS患儿早期使用CPAP和PS可以减少机械通气的几率（A）。 短的双鼻孔鼻塞比单鼻孔鼻塞更有利于减少气管插管，因此应更多应用（C）。刚撤机患儿CPAP压力至少6 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），可以减少再次插管（A）。 CPAP指征 FiO2 40 PaO2 55-60mmHg CPAP开始压力5-7 cmH2O，最大8 cmH2O 流量5-10 L/min 机械通气策略 机械通气的目标是维持理想的血气分析结果，并使肺损伤、、血流动力学不稳定和其他不良反应，如脑室周围白质软化（PVL）相关的低碳酸血症降至最少。 在PS治疗开展以前，机械通气可以减少RDS患儿的死亡率。 RDS机械通气的指征： 酸中毒+ PaCO255mmHg或PaCO2快速增加 FiO2 50时，PaO2 50mmHg ，SaO2 90% 机械通气策略 机械通气分为间隙正压通气（IPPV）和高频震荡通气（HFOV）。 机械通气的原则是以适合的呼气末正压（PEEP）稳定复张后的肺或用高频通气的持续扩张压（CDP）在整个呼吸周期维持肺的膨胀。 机械通气治疗RDS可以分为四阶段：肺复张、稳定、恢复和撤机。为了使肺复张，PEEP、PIP和高频通气的CDP至关重要。通过分析压力-容量环提示肺顺应性改善说明病情趋向稳定。 机械通气策略 如果患儿病情稳定，血气分析结果理想，应积极考虑降低呼吸机参数直至撤机。 低碳酸血症应尽可能避免，它与支气管肺发育不良和脑室周围白质软化发生有关。 即使在很小的早产儿，如果常频通气平均气道压6 ~ 7cmH2O或高频通气CDP在8 ~ 9cmH2O 都可能成功撤机。 拔管撤机后使用鼻塞CPAP可以减少再插管（RR 0.62；95% CI 0.49 ~ 0.77；NNT6）。 机械通气策略 各种类型的机械通气都可能造成肺损伤，减少肺损伤的策略就是使用最佳的肺容量，避免潮气量过大或肺不张。