嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理现状PPT.ppt

其他 -硝普钠、硝酸甘油 硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增 酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动，而无窃血现象 补充血容量 应用了?-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始 术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补充血容量 如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药 58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外 术前准备参考标准 患者的术前药物治疗效果和准备标准，主要通过血压和临床症状的改善加以判断： 一、术前48小时血压不超过165/90mmHg； 二、应出现直立性低血压，但不低于80/45mmHg 三、心电图没有ST-T改变 四、室性期前收缩没5分钟不超过1个 麻醉方法选择及术中管理要点 麻醉前用药 ?术前治疗用药： ?受体阻滞剂和?受体阻滞剂应使用到手术当天。 ?术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用苯二氮卓类药及东莨菪碱。 ?吗啡可引起组胺和儿茶酚胺释放，应避免使用 ?阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 ?如行双侧肾上腺切除，术前应补充氢化可的松 麻醉方法的选择 ?硬膜外阻滞理论上虽能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快。但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动 ?目前主张以全麻为首选 ?另外可选硬膜外加全麻复合麻醉，尤其对肥胖病人，可以减少每种麻醉的用药量，并达到理想的麻醉效果，有利于麻醉后复苏、减少并发症及提供有效的术后镇痛 全麻诱导 ?麻醉诱导插管容易诱发高血压，特别是术前血压控制不理想者，甚至可诱发高血压危象。因此在实施全麻前应准备好降压药，同时应达到足够深度的麻醉，并注意选择对血液动力学影响较小的药物 ?在麻醉前完成有创动脉监测 麻醉药物选择 ?咪达唑仑、丙泊酚等均可用于诱导 ?静注芬太尼2～5?g/kg达到一定的麻醉深度 ?气管插管前可静注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以减轻置入喉镜引起的交感神经反应 ?嗜铬细胞瘤患者注射氟哌啶后可引起血压升高。可能是氟哌啶拮抗了突触前多巴胺受体，而多巴胺受体通常抑制儿茶酚胺的释放。 嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理现状 解放军第五医院麻醉手术科 梁 华 概 述 嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞异常增殖 体内儿茶酚胺分泌 多发于肾上腺髓质 95%位于腹腔，90%发生于肾上腺髓质 外周神经系统各部位 大部分为良性，恶性或有转移者不足10％ 可见于任何年龄，好发年龄为30～50岁 女性略高于男性 概 述 病情常十分凶险，占高血压发病率的1% 围术期常因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺释放引起血液动力学的大幅度波动 未提前发现的嗜铬细胞瘤患者麻醉和围术期死亡率达50% 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以及术中管理和判断能力 病理生理学改变 以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主要决定于激素的分泌方式及所分泌的量及比例 嗜铬细胞瘤的激素分泌过程不受神经系统的调节 主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高20～50倍，甚至可高达140倍 其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，及少量多巴胺。 临床表现 高血压 是特征性表现，也最常见的临床症状 阵发性、持续性 在持续性高血压的基础之上阵发性加重 50％～60％为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发性加重 40％～50 %为阵发性高血压，其血压升高的程度往往较严重。 代谢紊乱 大量儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛?-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出现尿糖 脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦、乏力，少数发生恶液质 可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状，如基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发热 心脏病变 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌 心肌缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿 心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压