心房颤动的治疗---何森PPT.ppt

心房颤动的治疗;一、房颤的定义及流行病学;房 颤 定 义;房颤患病率的流行病学---发达国家;房颤患病率的流行病学---中国;年;一、房颤的定义及流行病学;房颤的病因及诱因;房颤的分类---基于房颤的自然病史及不同阶段;五种房颤类型之间的关系;房颤的分类---基于临床应用;房颤的发病机制;房颤发病电生理机制的经典学说;心房颤动的现代认识---概述;心房颤动的现代认识---具体内容;心房颤动的现代认识---具体内容;异位兴奋灶的分布;心房颤动的现代认识---具体内容;迷走神经可缩短心房肌的不应期，增大离散度，利于折返的形成；交感神经可增加心房肌的自律性，并缩短动作电位时限在房内形成微折返而引发房颤。 在器质性心脏病患者中，心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失，交感神经介导的房颤变得更为常见。 ;一、房颤的定义及流行病学;临床表现;体征;P波消失，f波代之，频率350—600 bpm，V1导联较清楚；部分房颤可与房扑相互转换，称为不纯性房颤。 QRS波节律绝对不规则，形态多正常，也可因差传而致QRS波宽大畸形。房颤伴RR间期规则应考虑并存房室阻滞(室率60bpm)或非阵发性房室交界性心动过速，如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒。 动态心电图有助于发现短阵房颤，常表现为频发房早、短阵房速、阵发性房扑和房颤。持续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏，多与迷走神经张力改变或与使用抑制房室传导的药物有关。;其它辅助检查;心房颤动的并发症及预后;一、房颤的定义及流行病学;房颤治疗方式的变迁;治疗理念的变迁;目前预防房颤栓塞事件的方法;目前临床常用的房颤卒中危险分层;2010/2012ESC房颤抗栓治疗原则;2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于脑卒中评分的建议;字母;;华法林抗凝效果和地位受到认同 ---荟萃分析结果显示：房颤卒中预防—华法林优于阿司匹林;*; 临床上华法林使用严重不足;全球房颤 REGISTRY研究 - 2011 ESC发布;引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布;;存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢;日本非瓣膜性房颤血栓栓塞二级预防试验：在老年患者中，低强度抗凝 治疗(INR值在1.5～2.1)较常规强度抗凝治疗(2.2～3.5)更安全。 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究：可能通过低抗凝强度治疗达到预防血栓栓塞的目的（INR=1.6～2.0 vs. INR=2.1～2.5 ） ，而且更容易调整INR在目标范围内，服药顺从性更好。 2012年中国专家共识：INR=2.0-3.0，无论老年患者及年轻患者。 ;对新型口服抗凝药物的期许;新型抗凝药物的研发：单靶点（II a or Xa）;新型口服抗凝药;;终点事件; 关于非瓣膜性房颤的新型口服抗凝药物的推荐 （2012年ESC房颤指南更新，基于前述研究结果）;器械预防房颤卒中;;;;对于PROTECT-AF研究，2013年2月在Circulation杂志上发表的随访2.3年的结果显示： 左心耳封堵术不劣于华法林；PROTECT AF研究第一次显示了左心耳在房颤卒中的发病作用（ Watchman组 vs. 华法林组：有效性=3.0% and 4.3% ，安全性=5.5% vs. 3.6%，P均大于0.05）。 ;特殊人群的抗凝;率律的选择;转复为窦性心律;药物转复的指南建议;常用转复药物剂量及不良反应;电转复的指南建议;电转复前：电击前8 h 内不进食、不饮水、不用利尿剂及地高辛等；病人写好知情同意书；安置心电监护、建立静脉通道、吸氧、备好急救药品、 缓慢推入安定以病人睫毛反射消失为度（ 禁忌症：洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲亢等情况时，电击可能导致恶性心律失常及全身病情恶化；超声或其他影像学检查证实心腔内血栓形成者，直流电复律导致体循环栓塞风险甚高，通常需给予有效抗凝直至血栓溶解）。 电除颤：双向电复律必须与R波同步；心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是 120 至 200 J，心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是 200J；成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量， 使用单相波或双相波装置时，一般采用 50 J 至 100 J 的首剂量即可；如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。 电除颤后： 观察患者生命体征及可能的并发症（心室颤动、体循环栓塞、室性早搏、非持续性的室速或持续性室速、房性心律失常、窦性心动过缓或停搏、房室阻滞、低血压、肺水肿、暂时性ST段抬高和皮肤烧伤等），复律成功后应继续服用抗心律失常药物，临床证明以胺碘酮、索他洛尔