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山东省器官移植医院开展活体移植申请审核表
附件：
山东省器官移植医院开展活体移植申请审核表
申请医院 申请日期 拟实施活体
移植类别 受者
姓名 受者
年龄 供者
姓名 供者年龄 供、受者关系
受者病历摘要及供者基本情况介绍
申请医院伦理委员会审查意见
伦理委员会负责人签字： 申请单位盖章：
年 月 日
提
交
材
料 1、由活体器官捐献人及其具有完全民事行为能力的父母、成年子女（已结婚的捐献人还应当包括其配偶）共同签署的捐献人自愿、无偿捐献器官的书面意愿和活体器官接受人同意接受捐献人捐献器官的书面意愿原件及复印件
（ ）
2、由户籍所在地公安机关出具的活体器官捐献人与接受人的身份证明以及双方第二代居民身份证、户口本原件原件及复印件 （ ）
3、由户籍所在地公安机关出具的能反映活体器官捐献人与接受人亲属关系的户籍证明原件及复印件 （ ）
4、活体器官捐献人与接受人属于配偶关系，提交结婚证原件或者已有生育子女的证明原件及复印件 （ ）
5、移植医院伦理委员会审查和讨论意见原件和复印件。 （ ）
省专家组审核意 见
专家签字：
年 月 日
省卫生厅审核意 见
负责人签字（盖章）：
单位盖章：
年 月 日
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