经皮肾镜取石术手术同意.docVIP

二、经皮肾镜取石术手术同意书 手术科别：泌尿外科 病 案 号： 患者: 性别： 年龄： 岁 病床区号： 病区 床 意识状态：1.意识清醒（ ）；2.意识恍惚或意识丧失（ ） 行为能力：1.完全行为能力（ ）；2.限制或无行为能力（ ） 术前诊断： 伴随疾病： 拟行手术名称：左、右侧经皮肾镜取石术＋输尿管支架置入术 拟行麻醉方式：连续硬膜外腔麻醉、全身麻醉 拟行手术日期： 年 月 日 患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。 为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。 现将手术风险(可能出现的并发症和意外)情况告知如下 （包括但不限于）： 1.麻醉意外，详见麻醉同意书。 2.术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤其老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。 3.大量出血，失血性休克，甚至危及生命。 4.危重病人术后需转入重症监护病房进一步治疗，住院时间延长及住院费用明显增加。 5.术中因解剖位置及血管变异出现大出血，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。 6.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管破裂等），若出现多需立即中转开腹手术治疗或二次手术治疗。 7.术后肾盂、输尿管、尿道、膀胱出血，术后留置肾造瘘管、尿管可见肉眼血尿，多可自行好转，若持续血尿可能需进一步手术止血治疗。 8.术中留置输尿管支架，术后按病情及结石情况行膀胱镜（局麻）手术取出。术中留置肾造瘘管，术后按病情择日拔出。 9.术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。 10.术中结石漂移，造成肾盂结石或输尿管结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。 11.因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。 12.术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。 13.因结石较大，造成术中穿刺困难、穿刺失败，手术无法进行。 术中术后可能出现的重点问题： 1.损伤周围脏器（如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔、大血管破裂等），若出现可能需立即中转开腹手术甚至肾切除手术治疗或二次手术治疗。 2.术中因解剖位置及血管变异出现大出血，则终止手术，术后停止出血后一周二期手术碎石治疗或体外碎石治疗，住院时间延长、住院费用增加。 3.术中因解剖位置及血管变异出现大出血，则终止手术，术后持续出血则可能需行肾动脉造影+高选择性肾动脉栓塞术止血，术中需应用金属栓塞圈，且该栓塞圈终身留置体内，若出现上述情况则住院时间延长，住院费用明显增加。 4.术中留置输尿管支架，术后按病情及结石情况行膀胱镜（局麻）手术取出。术中留置肾造瘘管，术后按病情择日拔出。 5.术中结石漂移，造成肾盂结石残余或输尿管结石，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。 6.因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。 本人已经认真阅读了上述全部内容，并由医生通过通俗的语言、细心具体解释了此手术的目的、风险和可能出现的并发症等不良后果，本人完全理解其中含义，经过慎重考虑和与其他亲属商议，决定同意接受此手术。在手术、麻醉和术后期间发生上述情况，同意并授权医师进行必要处置，附加其他操作方式变更和实施抢救等，并保证承担全部所需费用。 患者签字： 患者家属或代理人签字： 与患者关系： 手术谈话医师： 决定手术医师： 手术签字日期： 年 月 日