糖皮质激素和抗生素在未足月胎膜早破中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 糖皮质激素和抗生素在未足月胎膜早破中的应用 杨丽霞 （漯河市第三人民医院妇产科 河南漯河 462000） 【中图分类号】R714.43+3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）15-0110-02 未足月胎膜早破(pretem premature rupture of the membranes, PPROM)的发生可导致一系列较为严重的产科并发症，如胎儿窘迫、宫内感染、脐带脱垂和胎肺发育不良引起的新生儿呼吸窘迫综合征等，使围产儿的死亡率明显增高。到目前为止，还没有有效的方法来预防未足月胎膜早破的发生。因此，选择合理药物治疗就显得极为重要。近年来，随着促胎肺成熟方法的不断改进及广谱抗生素的合理应用，有效地延长了孕期，降低了孕妇和新生儿的感染，从而改善了母儿的预后。本文根据临床实践就糖皮质激素和抗生素在PPROM中的合理应用方面做一介绍。 1 糖皮质激素在PPROM中的应用 1969年Liggins发现产前应用过糖皮质激素之早产山羊仔的存活率远高于对照组，并于1972年通过临床试验证明倍他米松可明显降低新生儿NRDS的发病率和死亡率。进一步的研究证明糖皮质激素不仅能促胎肺成熟，还可以减少新生儿脑室内出血（intraventricular hemorrhage,IVH）、脑室周围皮质软化（periventricular leukoma lacia,PVL）、坏死性结肠炎（necrotizing enterocolitis,NEC）及动脉导管未闭（patent ductus arteriosus,PDA）的发生率。大量资料表明糖皮质激素的应用在改善早产儿的预后中至关重要。 糖皮质激素促胎肺成熟的作用机制为：糖皮质激素与肺泡II型细胞的特异性受体结合，产生多种糖皮质激素相关蛋白，然后作用于肺泡II型细胞，促进肺表面活性物质的合成和释放并贮存在肺泡II型细胞的板层体中，从而降低肺内毛细血管渗透压，减少肺血管蛋白渗漏到肺泡内，并加速液体的清除，减轻肺水肿，降低NRDS的发生。此外，糖皮质激素还能增加肺的顺应性，加速肺抗氧化酶系统的发育成熟，改善肺泡功能。 促胎肺成熟治疗中常用的糖皮质激素类型有倍他米松和地塞米松，两者是同分异构体，生物学活性类似，均能通过胎盘屏障，且免疫抑制作用相对较弱。倍他米松血浆峰值低，半衰期长，有充分时间与受体结合，需要注射的次数少且对新生儿肾上腺抑制作用小。有研究对比了两种药物的效果和副反应，倍他米松更显著地降低早产儿RDS、IVH、PVL发生率，但可引起暂时性胎动减少、胎心率变异下降和胎儿呼吸减慢，易导致错误的临床干预[1]。有学者认为倍他米松用于早产促胎肺成熟优于地塞米松，还有学者认为对有胎儿生长受限者最好使用地塞米松[2]，目前有关这方面的对比研究尚缺乏更多的资料。 糖皮质激素促胎肺成熟之给药途径通常选择肌肉注射，由于静脉注射药物排泄快故不作为首选，而口服给药药物吸收缓慢、起效时间较长也不作为常规给药途径。对于羊膜腔内给药的研究较少，有研究认为对于未足月胎膜早破的孕妇行羊膜腔穿刺注射糖皮质激素促胎肺成熟，同时可行羊膜腔灌注（amnion infusion,AI）补充羊水量，还可进行宫内治疗，如注入抗生素防治感染等等[3]。妊娠合并糖尿病之孕妇膜腔内注射给药，可减少糖皮质激素对血糖的影响。 目前，糖皮质激素主要应用在妊娠28-34周间有早产风险之孕妇。当孕周超过34周后，NRDS和IVH的发生率相对较低，用药后新生儿结局无明显改善。国外研究表明，在24-28周期间极早产孕妇中应用糖皮质激素虽不能降低NRDS的发生，但可以减轻其严重程度并减少IVH的发生，改善新生儿预后。1994年，美国国立卫生研究院（National Institute of Health,NIH）推荐，对孕24-34周，并在7日内可能发生早产之孕妇产前可应用糖皮质激素，用法为倍他米松12㎎，每天1次肌内注射，共2次，或地塞米松6㎎，12h1次肌内注射，共4次。 研究证明此剂量可结合约75%的受体，在胎儿靶组织内引起最大的受体介导反应,更大的剂量并不增加其效果，还可能增加不良反应的发生率。 2 抗生素在PPROM中的应用 导致PPROM的发生是多因素的，其中感染是一个非常重要的因素。在PPROM的病例中，约40%有绒毛膜羊膜炎的证据，并且原有生殖道感染疾病的孕妇PPROM的发生率明显增加。感染主要通过两条途径来实现：（1）减少胎膜韧性。孕妇下生殖道的一些病原微生物可以产生蛋白酶、胶质酶和弹性蛋白酶，这些酶可以直接降低胎膜的基质及胶质，使胎膜的抵抗力减弱，最终