经锁骨上切迹行右颈内静脉穿刺术用于肥胖患者的观察.docVIP

精品论文 参考文献 经锁骨上切迹行右颈内静脉穿刺术用于肥胖患者的观察 钱艇 潘国峰 何俊（江苏省宜兴市人民医院麻醉科 江苏宜兴 214200） 【摘要】目的 探讨经锁骨上切迹行右颈内静脉穿刺置管用于肥胖患者的有效性和安全性。方法 80例肥胖患者经锁骨上切迹行右颈内静脉穿刺置管，观察其成功率和并发症。结果 80例中，一次穿刺成功72例（90%），二次穿刺成功79例（98.75%），无气胸发生。结论 经锁骨上切迹行右颈内静脉穿刺置管术，操作简单，成功率高，能安全地用于肥胖患者。 【关键词】 锁骨上切迹 颈内静脉 肥胖 【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）29-0183-02 围术期中心静脉穿刺置管主要用于需接受大量、快速、输血、输液的病人，利用中心静脉压的测定可以随时调节输入量和速度。临床上行右颈内静脉穿刺置管常以胸锁乳突肌为标志，颈内静脉正好位于胸锁乳突肌三角的中心位置，穿刺容易成功，然而肥胖患者的胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难，容易误伤动脉。此时，利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合[1]。笔者自2007年以来采用经锁骨上切迹行肥胖患者右颈内静脉穿刺置管80例，取得满意效果，现报告如下。 1 资料与方法 肥胖病人的定义：体重指数为体重（kg）除以身高（m）的平方，即BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m）2，标准体重男性的BMI为22kg/m2，女性为20 kg/m2。BMIge;30 kg/m2而体重尚未超过标准体重100%或45kg者为肥胖，BMI＞40 kg/m2，体重超过标准体重100%以上者，为病态肥胖。本研究对象包括肥胖和病态肥胖患者共80例，男42例，女38例，年龄16至70岁，体重75～112Kg，其中心胸手术40例，普外、妇科手术25例，骨科手术15例，术前检查凝血功能皆正常。方法：穿刺包全部采用深圳产益心达单腔中心静脉导管包，病人取头低15deg;～12deg;屈氏位，若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则保持水平卧位穿刺，肩背部略垫高，头转向左侧，使颈伸展，戴消毒手套，术者位于患者头侧，消毒皮肤、铺巾，用左大拇指摸到胸骨上窝后，拇指向右侧移动，摸到锁骨内侧端上缘的小切迹，用细针连接盛有局麻药液的注射器，在切迹上方约1～1.5cm处作皮丘，并作皮下浸润麻醉，然后针干与中线平行，与皮肤呈30deg;～45deg;角指向尾端进针，一般刺入2～2.5cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。 再按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉，经穿刺针送入导引钢丝，沿钢丝置入中心静脉导管，连接中心静脉测压管或静脉输液管。 2 结果 80例肥胖患者中，一次性穿刺成功者72例（90%），二次穿刺成功79例（98.75%），穿刺时误伤动脉1例（1.25%），无气胸发生，未见神经损伤等其它并发症。 3 讨论 右颈内静脉是临床上最常选用的中心静脉穿刺置管部位，而以胸锁乳突肌三角顶点处入路为最常用的入路。右颈内静脉在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨形成的三角区域上部位于颈总动脉前外侧与动脉并行，二者比较靠近，甚至有可能重叠，沿胸锁乳突肌锁骨头内侧缘下行至三角下部，向胸内正好经过锁骨上切迹而下行，在胸锁关节后方与右锁骨下静脉汇合形成右无名静脉，再向下与左无名静脉汇合形成上腔静脉，进入右心房。有研究发现右颈内静脉和颈总动脉越靠近锁骨上切迹，二者之间的距离越增宽，所以在切迹上1～1.5cm处穿刺不易误伤动脉[2]。 肥胖患者因为其颈粗短，胸锁突肌标志和颈总动脉搏动皆欠清楚，故常规入路行右颈内静脉穿刺有一定困难，易误伤动脉。采用超声引导行颈内静脉穿刺可提高成功率[3]，但由于设备条件等原因目前国内尚不能在临床广泛应用。而锁骨上切迹解剖标志清楚，触摸定位比较容易，操作较简单。本穿刺点颈内静脉与颈总动脉之间有一定间隙，故不易误伤动脉；进针方向与矢状面平行，深面组织为上纵隔，穿刺针在胸膜顶前方，一般不会损伤胸膜引起气胸。本法穿刺成功率高（98.75%），无一例发生气胸。事实证明经锁骨上切迹行右颈内静脉穿刺可安全地用于肥胖患者，尤其对于外周静脉穿刺困难，术中需大量输液、输血，术后需放化疗、需长期输液及胃肠外营养等的肥胖患者具有重要意义。但同时也因注意以下几点：操作者必须熟悉颈内静脉的走行位置和周围组织的解剖关系；穿刺时一定要用