急诊室常见危重症课件.pptVIP

第6章：常见内科急危重症 定义 主动脉夹层（aortic?dissection) 是血液通过内膜破口渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。 流行病学 每百万人口5～30人之间，男性多于女性，年龄好发于50～70岁。 主动脉夹层的发生率有逐年增加趋势。 死亡率 急性夹层不治疗，48小时死亡率约36％～72％，一周内死亡率62％～91％ 院内保守治疗，其平均死亡率也高达27.4％ 病因 先决条件:主动脉中层病变。 有关因素：高血压、妊娠、中层囊性变性坏死、主动脉粥样硬化、先天性心血管疾病、感染、其他 发病机制 中层变性，心脏搏动引起主动脉扭曲和侧向移位；左心室射血对主动脉壁的应力作用。血压幅度、脉压陡度、血液黏稠度、血液流速及涡流为促发因素。 分类 DeBakey分类法： Ⅰ型，夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉； Ⅱ型，夹层起始并局限于升主动脉； Ⅲ型，夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉。 Stanford分类法 A型：凡升主动脉受累者。约占2/3。  ?B型：内膜破裂处常位于坐锁骨下动脉远端，但不累及升主动脉。约占1/3。 可根据病程长短来分期： 病程短于2周者，为“急性”主动脉夹层； 病程长于2周者，为“慢性”主动脉夹层。 在确诊的患者中，2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。 临床表现 一、突发剧烈疼痛 ①疼痛强度比其部位更具有特征性。 一开始即极为剧烈，难以忍受 呈撕裂样 诊断要点1 搏动样、刀割样 常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 。 ②疼痛部位有助于提示分离起始部位。 ③疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大 。 二、高血压 因剧痛而有休克外貌，如焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高，常高于200mmHg 诊断要点2 三、低血压 1）夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂 2）夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。 剧烈撕裂样胸痛+异常增高的血压 高度怀疑 四、夹层破裂或压迫症状 1．心血管系统： ①主动脉瓣返流 ②脉搏异常 ③心绞痛或心肌梗死 ④上腔静脉综合征 ⑤心包填塞  2．神经系统：头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。 3．消化系统：腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；吞咽障碍，大呕血；便血。 4．泌尿系统：腰痛及血尿；急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 5．呼吸系统：出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。 辅助检查 实验室检查 、心电图无特异性表现。 胸部X线平片：可观察到上纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起，在主动脉内膜可见钙化影，但不具有确诊价值 约70％患者有胸片阳性表现，故胸部X线应作为 主动脉疾患的诊断常规 TEE：快速、简便、精确、廉价的无创检查，由于TEE属于半侵入性检查，检查中有发生严重并发症的潜在可能性 MRI：较强的特异性和敏感性，诊断率较高，缺点是时间较长 CTA：清楚的显示真腔 假腔和两者之间的内膜， 且为无创检查，安全性 高，其敏感性与特异性 可达98%左右 DSA：准确性高，对 外科手术制定有重要 的参考价值，为有创 检查 非手术治疗 1.一般治疗：吸氧、监护、绝对卧床 2.镇静、镇痛：吗啡5-10mg静脉注射，6-8小时可重复一次。必要时冬眠治疗 3.降压：硝普钠（首选）、硝酸甘油、乌拉地尔，目标收缩压小于120mmHg 4.减慢心率和左心室射血的力量和速度：β受体阻滞剂 5.禁用抗凝药 需要注意的是，合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用β－阻滞剂以减低心肌收缩力。 特殊治疗 1.人工血管置换术 2.介入治疗 总结