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第1张 第七章 医护工作文书的写作 第2张 第一节 概 述 医护工作文书是以医用书面语言记录医疗卫生实践活动的医学实用文体,是医护人员用文字、符号、图表、影像等按照规范化格式要求整理而形成的患者健康状况的资 料信息的总和,是全部医疗、护理工作的真实记录和总结。 医护工作文书的写作是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗理等医护活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医护活动记录的行为。 第3张 医护工作文书的主要类型 1. 医疗工作文书。是由临床医师完成的工作文书,主要包括门(急)诊病历、住院病历、医嘱、处方、出院证明书等。 2. 护理工作文书。是由临床护士完成的工作文书,主要包括体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单、护理交接班报告、护理病历等。 第4张 医护工作文书的重要意义 (1)医护工作文书是患者健康状况的真实记录,是可以长期保存和查阅的患者个人健康档案。 (2)医护工作文书是医务人员对患者进行诊断、治疗、护理和制定预防措施的主要依据。 (3)医护工作文书是医护人员对患者进行诊断、治疗、护理等医护行为的详细而真实的记录， 反映医护工作的实际情况，是医护工作的重要组成部分，也是考核医护人员的职业道德、行为是非和业务能力水平的重要依据。 第5张 (4)医护工作文书是衡量医务人员的医疗和护理质量以及学术水平的依据。它能规范医务人员的职业行为,不但提高了医疗、护理质量,也保障了医疗和护理工作的安全。 (5)医护工作文书是考量医疗机构管理水平的重要依据,也能为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。 (6)医护工作文书是临床教学最生动的“教材”,标准、完整的记录是最好的教学资料,是临床科学研究的主要素材,也是信息管理的重要资料。 (7)医护工作文书是具有法律效力的文件,是医疗纠纷与诉讼中帮助判定法律责任的不可缺少的证据,也是医疗保险赔偿的重要依据。 第6张 医护工作文书的主要特点 真实性特点 实践性特点 及时性特点 规范性特点 第7张 医护工作文书写作的基本要求 内容真实,书写及时 格式规范,项目齐全 文笔精炼,术语准确 字迹工整,签名清晰 第8张 第二节 医疗工作文书的书写 一、门(急)诊病历的书写 (一)门(急)诊病历的书写内容和书写要求 1. 门(急)诊病历的书写内容 (1)门(急)诊病历记录本的封面。 (2)门(急)诊病历首页内容。 (3)初诊门(急)诊病历记录内容 (4)复诊门(急)诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 第9张 2. 门(急)诊病历的书写要求 (1)要求简明扼要,重点突出。 (2)门(急)诊诊断可在初诊或复诊时作出。 (3)需要复诊的患者,应在其病历中写明复诊时间和提示复诊医生注意的事项。 (4)急诊留观记录要简明扼要,并注明患者去向和时间。 (5)抢救危重患者时,应当书写抢救记录,书写内容及要求按照住院病历的抢救记录书写内容及要求执行。对于急诊抢救无效死亡的病例,还应记录死亡时间、原因和诊断。抢救记录中时间的记录应当具体到分钟。 第10张 (二)门(急)诊病历记录的格式 1. 门(急)诊病历记录本封面大体格式 ×××医院 门(急)诊病历记录本 患者姓名: 性别: 出生日期: 婚 姻: 职业: 工作单位: 住 址: 过 敏 物: ×××医院制 第11张 2. 门(急)诊病历记录本首页的书写格式 患者姓名,性别,出生日期,婚姻。 职业,工作单位。 药物过敏史。 第12张 3. 门诊初(复)诊病历书写格式 年--月--日，时：分 科别 主诉 现病史 既往史 体格检查 初步诊断 处理措施 医师签名 第13张 二、住院病历的书写 住院病历的主要内容包括:入院病历或入院记录、病程记录(包含查房记录日常病程记录、手术记录、会诊记录、交接班记录、转科记录、有创操作记录、抢救记录、病情讨论记录、阶段小结、出院记录或死亡记录等)以及医嘱、特殊医疗活动知情同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单和住院病案首页等。 第14张 1. 入院病历的书写内容和书写要求 (1)一般情况。 (2)主诉。 (3)现病史。 (4)既往史。 (5)系统回顾。 (6)个人史。 (7)婚育史、月经史。 (8)家族史。 (9)体格检查。 (10)辅助检查。 (11)病历摘要。 (12)