营养支持治疗思路（thoughts path）课件.pptVIP

营养支持治疗的思路 临床研究院 侯昱 营养支持治疗思路 1.营养支持依据： NRS2002 2. 营养评估病情：决定营养供给量、营养时机与途径及营养素选择（给多少、什么时候给、肠内还是肠外给、给什么） 3. 营养监测：根据监测指标调整营养供给 4. 方案调整：优化营养方案（肠内及肠外的比例、营养素的调整） 营养风险筛查方法（NRS 2002） 评分≥3分，被认为有营养风险存在 Clinical Nutrition,2003;22:415-421 营养风险筛查 1） 摄入状况 2） 胃肠道功能 3）代谢状况 4）营养状况 营养评估 ---决定热卡供给量、营养时机、营养途径 对于重症患者，评估热卡耐受较测定热卡消耗更重要 （热卡不足加重营养不良，热卡过多直接加重病情） 以“容许性低热卡”（ 25kcal/kg.d）概念 取代“热卡消耗多少补多少” 和“静脉高营养” 的观念 避免“overfeeding(过度喂养) ”或“underfeeding ” 病情评估：1）决定热卡供给量 允许性低热卡: 25 kcal/kg.d 目标热卡：30-35 kcal/kg.d 根据病情轻重调节 代谢支持的热卡供给原则 尽可能肠内营养 肠外营养：只在肠内营养禁忌（ 肠梗阻、肠穿孔、肠出血、严重腹腔高压等）或肠内营养不能满足营养需求时（ 食欲差、消化吸收差）辅助 评估病情：2）决定营养途径 2009年6月ASPEN指南 肠内营养应在入ICU48-72小时内开始 血流动力学不稳定时，首先复苏 评估病情：3）决定营养时机 2. 如果患者无营养不良，只有发生营养不良的风险，无法EN或EN量不足，何时开始PN？？？ 1. 如果患者存在营养不良，又无法进行肠内营养，复苏后立即开始肠外营养 评估病情：3）决定营养时机 所有3天内不可能正常进食、又无法进行EN的患者，应该在 24 – 48 小时内加用肠外营养（C） 2009年8月 ESPEN指南说 贺某某，男性，47岁，外科医生 既往有“左侧腹股沟斜疝”病史多年，多次自行予以手法复位，此次玩麻将途中疝囊再次脱出，自行进行手法复位，之后出现腹痛，且逐渐加重，入当地医院。 重症患者营养治疗 --病例分析 T：39.6℃ HR：104bpm RR：25bpm BP：94/60mmHg 气管切开呼吸机辅助呼吸，双下肺呼吸音弱，以右侧为著 入ICU时情况 入ICU诊断 乙状结肠穿孔术后，腹腔感染、切口感染 重症肺炎、呼吸衰竭 严重脓毒症 乙状结肠造瘘术后 左侧腹股沟斜疝 营养评估：人体测量参数 体重 50kg 身高 166cm BMI 18.14Kg/m2 BMI正常值为20-25Kg/m2 该患者综合评定为 严重营养不良 营养风险评分方法（NRS 2002） 营养筛查 评分≥3分，被认为有营养风险存在 Kondruo J et al. Clin Nutr,2003;22:415-421. 评分为6分，存在营养风险 ！ 如何进行营养治疗 ？ 总热卡供应计算公式 Harris—Benedict公式（计算复杂，可能高估） “拇指法则” 容许性地热卡 25kcal/kg/day （计算简单） 1. 营养供给量？ 此患者实际体重 50kg, 50X25=1250kcal/day 肠内营养能否实施？ 肠内营养的禁忌症 无禁忌 实施肠内营养！ 完全性肠梗阻 消化道出血 腹腔高压综合征 2. 营养途径的选择 3. 肠内营养的实施 胃 24h 小肠4-8h 结肠 3-5d 2009年ASPEN指南明确提出： ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B） 血流动力学稳定、应当在入院后最初24- 48小时内早期开始肠内营养 Waldhausen JH, et al. Ann Surg 1990;211:777-785 3. 肠内营养的实施 时机 早期肠内营养 定义：住院或创伤后24-48小时内进行的肠内营养 与延迟肠内营养相比 入院第2天给予患者肠内营养 Ibrahim EH, et al. JPEN, 2002 26(3): 174-81. 途径 经胃途径 经空肠途径 鼻胃管 胃造口 术中胃造口 PEG 术中空肠造口 鼻空肠管 空肠造口 PEJ 我们的选择------鼻胃管 中华医学会重症医