血清病毒低水平代偿期肝硬化课件.pptVIP

低病毒载量ALT正常HBV相关代偿期肝硬化 是否需要抗病毒治疗？ 不同指南对此人群的治疗指征 中国2010年指南： HBeAg阳性者的为HBV DNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。 2012 EASL指南认为只要检测到HBV DNA，不管ALT是否正常，需抗病毒治疗且长期治疗。 2012APASL指南中指出代偿性肝硬化 HBV DNA ＞2.0×103IU/mL应考虑抗病毒治疗，但如果慢性乙型肝炎患者有病毒复制且出现严重肝纤维化或者肝硬化，无论ALT水平多高，均应考虑抗病毒治疗。 血清HBVDNA的定量检测仍是目前抗病毒治疗的主要依据。但许多代偿期肝硬化患者，血清HBVDNA定量检测未达到抗病毒治疗的标准。 肝硬化患者大多肝脏体积缩小，肝细胞数量减少，即 使单个肝细胞内存在HBV活跃复制，其释放入血的总HBVDNA水平相对于肝细胞数量正常的慢乙肝患者可能不成比例，故仅依据血清HBVDNA检测决定抗病毒治疗方案尚存在不足之处。 低病毒载量患者同样存在组织学病变 炎症坏死评分 纤维化评分 J Clin Gastroenterol. 2007;41:194-198. 一项在献血者中开展的研究显示，47例携带HBV的受试者中，组织学病变的严重程度与HBV DNA显著相关，但在HBV DNA 30000拷贝/mL的HBeAg阴性人群中，仍有25%的受试者出现HBV相关组织学病变 HBV DNA载量与肝脏损伤有显著相关性， 但HBV DNA低水平并不能排除组织学病变 在低病毒载量患者中HBsAg水平与肝炎突然发作*和肝硬化有关 中国台湾地区研究入组的1068例HBeAg阴性低载量患者中，与HBsAg 1000 IU/mL的患者相比，HBsAg ≥ 1000 IU/mL的患者肝炎突然发作*和肝硬化风险明显升高（P分别为0.004和0.017） 对低病毒载量的HBeAg阴性患者而言，HBsAg水平是具有决定作用的独立风险因素 Hepatology. 2013; 57(2): 441-50. *肝炎突然发作定义为ALT升至≥ 5倍正常上限伴HBV DNA ≥ 2000 IU/mL 随访时间（年） 随访时间（年） 累积肝炎突然发作率（%） 累积肝硬化发生率（%） 40例乙肝肝硬化代偿期患者 超声引导下肝穿刺活检术及 外科手术中获取肝组织标本 组织病理检查 HBVcccDNA HBVtDNA 外周 血清 HBsAg定量 肝功转氨酶 HBVDNA定量 年龄(61--35)性别(男性, 55 %)HBeAg（+）3例, HBeAg（-）37例 肝硬化Child-Pugh分级B级以上 血清ALT水平 ≥80U/L (N, %) 13 (32.5%) 40 - 80U/L (N, %) 18 (45.0%) ≤40U/L (N, %) 18 (45.0%) 血清ALT及HBVDNA水平 27.5% 72.5% 1000拷贝/mL 1000拷贝/mL 103拷贝/mL的患者11例占27.5 %（HBeAg阳性3例均在此组，最高3.11×103拷贝/mL） 103拷贝/mL的患者29例占72.5 %（其中7例标本低于检测值100IU/mL） 组织病理结果G1S4 ：8例； G2S4 ：27例； G3S4 ：5例 ≥G2 (N, %) 32 (80.0%) G2 (N, %) 8 (20.0%) 40U/L≤ ALT 80U/L ALT ≥80U/L 100% (13/13) ALT 40U/L 88.9% (8/9) 61.1% (11/18) 肝组织学炎症分级≥G2的比例 (%) 32.5% 67.5% 100% 70.4% 29.6% 血清 ALT水平 肝组织学 炎症分级 ALT ＜80U/L ALT ≥80U/L 肝组织学炎症分级 ＜G2 肝组织学炎症分级 ≥G2 根据血清ALT是否大于80U/L对所有入组患者肝组织炎症程度进行统计，我们发现70.4%ALT＜80U/L的患者存在活动性肝内炎症反应； 进一步分层分析后，仍有61.1%ALT＜40U/L的患者肝内炎症程度达G2以上。 对27例HBV DNA检测不到患者根据转氨酶水平进一步分析 血清HBV DNA检测不到、肝功正常的代偿期肝硬化患者存在活动性肝内炎症的比例为61.5%，与总体相当（总体肝功正常患者肝内炎症活动的比例为61.1%）。 肝内cccDNA、血清HBsAg低于肝功异