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静脉麻醉临床中应用 静脉麻醉的历史 自1934年硫喷妥钠在临床麻醉开始应用，其他静脉麻醉药，麻醉性镇痛药，肌肉松弛剂相继研发和在临床应用，静脉麻醉开创了新纪元 依托咪醋(1972年) 咪达哇仑(1976年) 异丙酚(1977年) 芬太尼(1964年) 舒芬太尼(1974年) 阿芬太尼(1976年) 瑞芬太尼(1996年) 泮库溴铵(1968年) 阿曲库铵，维库溴铵 (1983年) 罗库溴铵(1996年) 药物投送系统的进展 1628 证实药物可由静脉血通过心脏泵入静脉并分布全身脏器 Willian Harvey 1853 发明注射 Alexander Wood 20世纪10年代发明了机械输液泵 20世纪40年代电子输液泵问世 1981 提出BET给药方案，计算机辅助给药技术诞生 Helmut Schwilden 1996 第一个商业化靶控输注泵DIPRIFUSOR出现 Kenny Gavin 实施TIVA(TCI)的药理学理论基础 药代动力学模型 生物相位概念 时量相关半衰期 药物相互作用 房室模型 中央室和周边室:根据药物转运速率的不同,机体内又划分一个或若干个房室，处于中心位置的房室叫中央室，其余各房室统称为外周室 中央室血供量大而分布容积小、分布速率快，药物能迅速混合的部分，如血浆或肺循环 周边室血供量小而分布容积大、分布速率较慢 外周室，如内脏或肌肉及脂肪组织 理论上讲，房室越多，越符合生理特征，但是过多的房室会增加数学计算的复杂性，而采用二室或三室模型均可以对静脉麻醉药达到满意的描述 药物模型还有再循环模型、全身生理药代动力学模型、混合药代动力学模型、生理药代药效动力学模型等 生物相概念（效应室） 大部药物不能在血浆中发挥作用，在发挥疗效之前必须转运至作用部位（如受体、离子通道或酶等），这个部位即生物相位（或效应室） 这个概念可以预测药物达到最大效果所需时间的能力 与效应室相关药代动力学概念 Ke0:为血浆和效应室药物浓度达平衡的速率常数 t1/2Ke0 :指药物在血液和效应部位达到50%平衡时所需的时间 Ke0：大的药物在血浆和效应室间达平衡速度越快，相反平衡速度越慢 t1/2Ke0越小，该药物峰值效应出现快 了解静脉麻醉药的峰效应时间对于合理的临床用药非常重要 药代动力学的几个概念 药物的消除速率（RE）是指单位时间内被机体消除的药量 血浆清除率（CL）是指单位时间内血浆中的药物被完全消除的血容量 血浆清除率=药物消除速率/血药浓度（CL=RE/C），其单位是ml/min 消除或转运速率常数(k)，是药物在单位时间内消除或转运的百分率（k=CL/Vd） 消除半衰期（t1/2）为机体消除一半药物所需的时间 一级消除动力学中，t1/2=0.693/k，可以看出，t1/2值大小与CL成反比，而与Vd成正比 时量相关半衰期 即使是短效药物如芬太尼反复应用或剂量过大时，同样存在药物蓄积和苏醒延迟问题 Shafer发现某些静脉麻醉药当持续输注一定时间后，中央室的药物浓度下降速率随持续给药的时间的延长而减缓 针对上述现象，Hughes等提出时-量相关半衰期（Context - Sensitive Half-time）的概念 时量相关半衰期 t 1/2cs （context-sensitive half-time, CSHT）指持续输注某药物一定时间后停止输注效应室浓度下降50%所需的时间， 与消除半衰期不同，CSHT不是一定值，它随药物输注剂量和时间的不同而不同 反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系，可预测停药后的苏醒时间，对于指导准确、合理地使用静脉麻醉药物具有重要意义 Cp50与Ce50 Cp50 是使50%的病人对于切皮、气管插管等伤害性刺激没有体动反应的血浆浓度。但这个概念没有考虑到血浆与效应室之间的延迟，在两者浓度达到平衡以前，Cp50有很大的误差 Ce50是指防止50%病人对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度，当输注时间足够长时，血浆与效应室药物浓度可以达到平衡，此时Cp50=Ce50 Ce/p50反应了药物作用的相对强度，相当于吸入麻醉药的MAC。与MAC不同，当同时吸入几种吸入麻醉剂时，其MAC值呈相加性；而不同类静脉麻醉药由于具有不同的作用受体和机制，所以静脉麻醉药联合应用时，其麻醉强度不可能简单的相加 联合用药药代动力学影响 相加作用：两种药物合用时的效应为两药单用时的代数和。合用药物作用于同一部位或受体并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，才可能产生相加作用 协同作用：两种药物分别作用于不同部位或受体，使合用时效应大于各药单用效应的总和 敏感化作用：同时合用两种药物，其中一种药物可以使受体或组织对另一种药物敏感性增强 拮抗作用：两种药物合用时引起药效降低的现象，包括竞争性拮抗