深圳市困境儿童和困境家庭儿童情况登记表.doc

深圳市困境儿童和困境家庭儿童情况登记表 ______区______街道______社区 编号： 年 月 日 姓名 性别 民族 （贴2寸彩照） 出生日期 身份证号 就学情况 未入学□、幼儿园□、小学□、初中□、高中□、高中以上□ 患艾滋病情况 是□ 否□ 家庭住址 联系电话 监护人 基本情况 姓名 身份证号 监护人与被监护人关系 儿童类别（请在□内打√） 困境儿童□ 残疾 儿童□ 一级残疾□ 困境家庭儿童□ 父母双方重残或重病的儿童□ 父母双方重残□ 父母双方重病□ 二级残疾□ 重病 儿童□ 慢性肾功能衰竭门诊透析□ 父母双方服刑在押或强制戒毒的儿童□ 父母双方服刑在押□ 父母双方强制戒毒□ 器官移植后门诊用抗排斥药□ 恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗□ 父母一方死亡，另一方 重残□ 重病□ 服刑□ 强制戒毒□ 另娶□ 改嫁□ 颅内良性肿瘤□ 父母一方失踪，另一方 重残□ 重病□ 服刑□ 强制戒毒□ 另娶□ 改嫁□ 血友病□ 再生障碍性贫血□ 贫困家庭儿童□ 低保家庭的儿童□ （《低保证》号： ） 地中海贫血□ 低保边缘家庭的儿童□（《低保边缘证》号： ） 请简要描述残疾等级、重病病种、因其他情况无法履行抚养义务和监护职责、家庭贫困等相关具体情况： 本人签名（本人无法签名可由监护人代签）： 社区工作站意见 经办人（签名）： 负责人（签名）： （公章） 年 月 日 街 道 办 业 务 科 意 见 经办人（签名）： 负责人（签名）： （公章） 年 月 日 监护人签名： 注：此表请用A4纸正反两面打印，编号由区民政局统一编写，格式为XX00001、XX00002（XX为区名）。 [附件3：提交相关材料说明] 困境儿童需提交资料：残疾儿童需提交残疾证复印件，重病儿童需提交医院病历复印件； 困境家庭儿童：需提交父母重残、重病、在押、戒毒、死亡等证明复印件； 贫困家庭儿童需提交低保或低保边缘证复印件。 备注：1、工作站需审核相关资料原件，提交相关资料的复印件，并加盖与原件相符印章，经办人签字。 2、提交资料须与所填表格类型相符。 - 1 -