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老年非心脏手术围手术期心血管评估与处理 北京解放军总医院南楼综合科 谢晓华 教授 随着人类进入老年化社会和医学技术的发展，老年人接受手术治疗的机会增加，由于老年人脏器老化与合并症增加，使医生在围手术期面临的挑战也越来越大， 其中关于老年围手术期心血管内科评估与处理，成为老年人手术预后的关键，并受到麻醉界的普遍关注。 一、心脏病人术前评估与处理 1、临床状况的评估 1) 心功能评估 一般而言，心功能Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉与手术的耐受性较好，Ⅲ级的病人麻醉有一定的危险性，Ⅳ级的病人麻醉与手术危险性很大。目前心功能的评估主要依据临床症状和体征及相关影像学检查做出判断，但是以病人的主观感觉进行的心脏功能分级，因个体耐受性的不同而有明显的差异。另外，心功能不全的病人经治疗，肺循环和体循环淤血的症状虽然减轻甚至消失，但其心脏病变依然存在甚至相当严重，所以术前心功能分级对评估只能起到诊断作用，对实际处理只能作为参考。 2）临床心脏危险因素评估 急性充血性心力衰竭(CHF)是围手术期的主要危险因素。 缺血性心肌病在围手术期发生心肌梗死和心功能障碍的危险性较高。 非缺血性原因所致心衰在老年人中并不少见，主要与心肌老化有关。 严重心律失常多为合并心肌缺血时预后不佳。 既往有心肌梗死病史者为重度危险，对于心肌梗死患者的评估有赖于心梗距手术的时间。急性心肌梗死4周内为急性期，6-8周内手术危险性增加。进一步的评价包括心脏功能和心律失常及其他临床症状。 不稳定型心绞痛的围手术期心肌梗死的发生率为25%-35%。这些病人延期4周手术和进一步的内科治疗更有是有益于预后。对于稳定型心绞痛，可通过运动负荷试验评估手术风险。如果患者轻度活动后就发生胸痛和气急，则较易在围手术期发生心肌缺血和左心功能不全。 3）对心脏病人非心脏手术的危险性评估 目前普遍采用的是Goldman计分法（表1）。每级计分与心脏病发病率的危险性相关（表2） 表1 Goldman多因素心脏危险因素 参数 计分 病史 心肌梗死〈6月 10 年龄〉70岁 5 体检 第三心音、颈静脉怒张等心衰征象 11 主动脉瓣狭窄 3 心电图 非窦性节律，术前有房早 7 持续性早搏〉5次/分 7 一般内科情况差 PaO28.0kPa,PaCO26.7kPa,k+3mmol/L,BUN18mmol/L,Cr260mmol/L,SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床 3 胸内胸外或主动脉外科 3 急诊手术 4 总计 53 表2 Goldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及病死率 分级 计分 明显非致命性并发症并发率 病死率 1级 0~5分 0.7% 0.2% 2级 6~12分 5% 2% 3级 13~25分 11% 2% 4级 ≥26分 22% 56% 1~2级的病人其手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救的手术。 进行量化评估的方法与种类繁多，临床应用中应对每种评估方法的利弊有深入了解。除通常采用的心功能分级法外，目前较为常用的是Goldman指数。 如已行心脏超声检查，则可根据患者射血分数(EF)估测心功能，如EF降低往往提示左室壁运动功能已受影响。下列数值可供参考：正常(EFO．55)；左室壁运动功能轻度障碍(EF介于O．40一O．55)，相当于心功能l—ll级；左室壁运动功能中度障碍(EF为O．25一O．4O)，相当于心功能Ⅲ级；左室壁运动功能重度障碍(EFO．25)，相当于心功能Ⅳ 级。对心功能Ⅲ一Ⅳ级的患者，麻醉的难度和手术风险均很大。 2、评估所需的特殊检查 可进行心电图、24小时动态心电图、超声心动图、放射性核素血管造影、门血池影像及心脏导管检查等进行评估。 3、心脏病人术前处理 1）一般处理：休息、吸氧、心能量储备。 2）对因处理： 控制高血压，除紧急手术外，择期手术应在血压得到控制后再进行，应尽可能使舒张压控制在13.3kPa以内。对术前血压控制良好的病人，其治疗用药应持续至手术日晨，控制不满意者应调整用药，使高血压治疗达到理想水平后再行手术。 改善心肌供血 纠正心律失常 调整术前心脏病用药见表3 表3 术前药物的参考停药时间 药物 停药时间 洋地黄类药物 术前24小时为止 β受体阻滞剂 术前夜为止 钙通道阻滞剂 术日晨为止 利尿药 术前夜为止 阿司匹林 术前2周为止 华发林 术前2~3天为止 二、手术期常见心血管并发症的诊断及处理 低血压（90/60mmHg） 1、原因：麻醉及手术期间易发生低血压，主要原因有，失血、全麻过深、麻醉药对心血管的抑制作用、心律失常、体位改变、缺氧和/或二氧化碳蓄积、椎管内麻醉平面过高、心衰或心梗等。 2、处理：对原因加以纠正。根据CVP或PCWP补足血容量，调整麻醉深度维持良好通气。至于低血压由于外周血管阻