王美霞 危重患者镇痛、镇静和瞻望治疗4-25PPT.ppt

在镇静之前 应尽量明确引起患者产生疼痛和焦虑躁动等症状的原因； 尽可能采用非药物的手段（包括环境、心理、物理疗法）祛除或减轻一切可能的影响因素。 在以上基础之上进行药物镇痛镇静治疗。 镇静镇痛理想药物 药物在体内无积蓄，具有拮抗剂 有遗忘作用 兼有镇静、抗焦虑作用 治疗简单、药供方便、 价格低廉 作用迅速，且持续时间可预测 对呼吸、循环、消化系统影响小 ICU理想镇静剂特征 目前尚无理想药物 多数镇静镇痛药缺少上述特性 镇静药物 1 苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、 氯羟安定，三唑仑等 2 丙泊酚 3 α2受体激动剂：可乐定、右美托咪定 镇静药物 苯二氮卓类 是理想的镇静剂和催眠剂， 没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用。 不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。 肝肾功能损害及肝酶抑制剂影响其代谢。 影响血压和易产生蓄积. 常用的药物：安定；咪达唑仑；氯羟安定。 安定 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。 大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。 肌注吸收慢而不规则，20min起效0.5-1.5h达高峰 静脉给药1－3min起效，15min达高峰，4－10天血药浓度达稳态。 使用剂量：镇静催眠以10mg开始，按需每隔3－4小时加5－10mg。24小时总量以40－50mg为限。 重复给药可产生蓄积。 第三代BZDs 1976年由罗氏实验室（瑞士）首先合成第一个水溶性BDZs 水溶性BDZ,易吸收, 刺激性低，注射痛轻微 咪达唑仑注射液 咪达唑仑—力月西 咪达唑仑 水溶性苯二氮卓类药物 镇静 催眠 抗惊厥 抗焦虑 肌松 顺行性遗忘 主要影响记忆的过程，即大脑无法从短期记忆过渡到长期记忆 （保持意识清醒的状态下仍有遗忘作用） 遗忘作用可能是药物作用于海马、丘脑部位的结果 在生理PH时，咪唑环闭合呈亲脂性，能很快通过血脑屏障进入中枢神经系统，发挥药理作用 起效快，单次静脉注射的分布半衰期为0.31±0.24h，约为安定1/2，30-90s起效，口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰 消除半衰期为2.4±0.8h，约为安定1/10 (其代谢产物1-羟基咪唑安定虽具药理活性，但半衰期短清除率高1000ml/min故不延长其作用时间) 咪达唑仑药理学特点 咪唑安定临床问题 苏醒延迟：咪唑安定几乎全部通过肝脏生物转化（羟化及与葡萄糖醛酸结合）而被清除，故个体差异性较大。此外其代谢清除率依赖于肝血液灌注和肝酶活性，临床中部分患者出现停药后镇静延迟现象，可能与危重患者肝血流量减少或肝酶活性降低有关。 烦躁不安：通常是在阻滞不全的情况下发生，镇静药发挥镇静的前提是完善的镇痛。小剂量只是抑制端脑皮质，使意识消失，而皮质下(丘脑水平)却反射性兴奋，出现躁动！ 咪达唑仑之主要特征 水溶性 镇静、抗焦虑作用强、顺行性遗忘作用强 消除半衰期 呼吸抑制、血压下降 长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。 易于与其他药物联合应用 镇痛镇静药物 氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。 ?起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。 易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致 急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。 对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。 优点 缺点 丙泊酚(异丙酚) 作用： 1、具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。 2、可抑制二氧化碳的通气反应,表现为潮气量减少,清醒状态时可使呼吸频率增加，呼吸抑制。 3、对循环系统有抑制作用, 可引起血压下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。 4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少发生喉痉挛。 5、丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛药。 6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。 7、半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。 丙泊酚（异丙酚） 给药速度： 静注0.2～0.7㎎/㎏负荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h维 持，保持病人镇静。 一般认为负荷量在1㎎/㎏.h，维持量在4㎎/㎏.h以 下。 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活