健康档案的建立与管理完整PPT.ppt

POMR健康问题记录方式SOAP书写范例 问题1 S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强 A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察 P 诊断计划： 1.心电图检查、X线胸片 2.血糖、血脂测定、肾功能检查 治疗计划： 1.口服降血压药物 2.低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3.低脂饮食，减少富含胆固醇事物，增食膳食纤维 4.控制饮酒 5.控制体重，增加运动量 健康教育计划 1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2.生活方式和行为指导 3.自我保健知识指导 4.病人家属的教育 （七）周期性健康检查记录 周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计的旨在早期发现、早期诊断的健康检查项目。周期性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医生家访时制订。 周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2）姓名 年龄 40 性别 女 年龄 项目