董家鸿-胰腺无功能性神经内分泌肿瘤的诊断与外科治疗精选.doc

·专家讲座· 胰腺无功能性神经内分泌肿瘤的诊断与外科治疗 董家鸿 陈继业100853 北京，解放军总医院肝胆外科 自1926年William J. Mayo首次报道胰岛细胞瘤手术切除病例以来，胰腺内分泌外科经历了80余年的发展；随后，Warren通过对20例尸检病人资料进行分析后首次报道了一类特殊的没有特异临床表现的胰岛细胞肿瘤；1927年Zanetti首次提出胰腺无功能性神经内分泌肿瘤（以下简称本瘤）这一临床概念[1]。其实，本瘤在病理学上较难分辨。免疫组化研究发现约73.3%的本瘤细胞同样能分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素以及胰腺多肽，同时它也可能分泌一些更特异的神经内分泌分化标记物例如嗜铬粒蛋白、神经元特异性烯醇化酶以及突触素等[1-4]。电镜观察超微结构亦发现约77.8%的肿瘤细胞内包含较多不同类型的神经分泌颗粒[3,5]。目前认为这类肿瘤细胞不引起特异临床症状的原因可能为：①分泌的荷尔蒙量较少，尚不足以引起特异的临床表现；②分泌的荷尔蒙自身不引起特异的临床症状，譬如胰腺多肽或神经紧张肽等物质；③分泌的物质为荷尔蒙的前体[1,3,5]。1 病理分类及流行病学情况 根据内分泌肿瘤统一的分类标准，WHO将本瘤分为三类：①分化良好的内分泌肿瘤，表现为良性肿瘤或初次诊断尚不能完全明确良恶性质的肿瘤；②分化良好的内分泌癌，表现为低度恶性的肿瘤；③分化差的内分泌癌，表现为高度恶性的肿瘤[2]。临床统计资料表明60%～90%的本瘤属分化良好的内分泌癌[2,6,7]。 本瘤是一类少见的肿瘤，近年来随着影像学检测手段的进步，其检出率较前明显提高。一系列的尸检资料表明其发病率为0.1%～10.0%，临床统计资料亦显示其每年的检出率为0.0035‰～0.0040‰。总体而言，本瘤占所有的胰腺肿瘤的比例＜10%，而其中约60%的内分泌肿瘤为无功能性的[1-3]。2 临床表现及预后情况 与功能性神经内分泌肿瘤相反，本瘤的临床表现与相关激素的大量分泌无关，因而通常是在疾病发展的晚期才确诊[1,2,7]。其常见的临床症状、体征主要与肿瘤的大小、生长部位、局部侵润以及远处转移情况有关。腹痛是最常见的症状(35%～78%)，其次是体重减轻(20%～35%)、食欲减退和恶心(45%)。部分患者会出现腹腔内出血(4%～20%)、黄疸(17%～50%)或可触及的包块(7%～40%)[3,5]。 本瘤多数为分化良好的内分泌癌。总体的5年生存率为30%～63%，中位生存时间为72个月[5,8]。目前的研究资料表明外科治疗能明显提高本瘤的5年生存率达到72%～82%[2]。大部分学者认为组织病理学分期包括肿瘤分化情况、直径、增殖以及脉管侵犯、淋巴结和远处器官转移情况均影响患者的预后[2,3,5,7]，尤其是肝转移是影响预后的最主要的相关因素。目前报道发生肝转移的患者5年、10年的生存率分别为46%和38%[8]。3 影像学诊断方法 对疑为本瘤的患者，术前行影像学检查的目的在于：①)区分胰腺肿瘤为内分泌或外分泌来源；②明确有无局部浸润及远处转移；③评估肿瘤的具体部位及是否为多发病变。 腹部超声检查是最常见的筛查检测手段。对较小的结节，超声表现为低回声光团；对较大的占位，由于可能出现不同程度的瘤内出血或囊性变，超声表现为不均质性病变[9]。但该项检查的特异性和精确度相对较低，Anderson 等[10]总结其中心的临床经验认为内镜下超声对检测胰腺内分泌肿瘤的敏感性达82%～86%，可作为首选的检测手段。然而，也应注意这一检查方式的有效性极大的依赖于内镜医师的临床经验，同时对胰体尾的肿瘤的检测准确度明显低于胰头部的肿瘤。 CT及MRI是临床上广泛应用的检查方式，对本瘤的诊断敏感性较高，可达79%[2]。与胰腺外分泌肿瘤不同，神经内分泌肿瘤为富血供肿瘤，增强扫描时瘤体呈显著强化表现，因而可较好的区分肿瘤的性质。同时，此两项检查对明确原发肿瘤部位并进一步评估远处转移情况具有极高的临床价值[1,3]。薄层CT或MRI扫描对发现肝脏转移灶具有较高的敏感性和特异性[2,3]。另外，CT及MRI血管成象技术还可很好的评估肿瘤与肠系膜上血管及腹腔干血管的关系，有学者认为该项技术已可取代血管造影术在本瘤诊断中的作用[1]。 生长抑素受体闪烁显象法(somatostatin-receptor scintigraphy，SRS) 对该病的诊断敏感性高达90%，特异性为80%[2]。因而，应用该检查可探测部分隐匿性肿瘤甚至是一些微小的远处转移病灶，更好的指导临床治疗。但目前的研究资料显示该法的假阳性及假阴性率较高，同时在定位诊断中尚存在缺陷[11]，有学者认为对通过SRS检查诊断的病例应进一步联合其他检查明确诊断[1]。4 外科治疗策略 4.1 分化良好的内分泌肿