综合干预预防呼吸机相关性肺炎的研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 综合干预预防呼吸机相关性肺炎的研究进展 苏卫红　徐德宏 （徐州医学院第二附属医院 221006） 【摘要】 随着医疗水平的提高和急救技术的发展，机械通气已广泛应用于临床危重患者抢救和术后患者的呼吸支持。在使危重患者生命得以延续的同时，也导致了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，增加了患者平均住院时间及医疗成本，给家庭及社会带来沉重负担。本文通过对VAP诊断标准及高危因素的概述，提醒护理工作者有针对性的采取综合干预措施以达到预防VAP的发生的目的。 【关键词】机械通气 呼吸机相关性肺炎 综合干预 护理进展 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）24-0034-03 随着医疗水平的提高和急救技术的发展，机械通气被广泛应用于临床危重患者抢救和术后患者的呼吸支持。在使危重患者生命得以延续的同时，也导致了呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。VAP是指无肺部感染的患者，在接受机械通气治疗48 h后和停用机械通气、拔除人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症,是接受机械通气患者最常见的医院内感染。研究表明VAP发病率为6%～52%，特殊情况下可达到76%，病死率为0～50%[1]。VAP的发生使患者平均通气时间和住院时间均延长，给家庭和社会带来沉重负担。采取有效护理措施对预防VAP的发生，降低病死率，减少住院时间和医疗费用，节约医疗资源具有重要的意义。本文就预防呼吸机相关性肺炎的综合干预方法的研究进展综述如下： 1 VAP的诊断标准 中华医学会呼吸学分会1999年制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》中VAP诊断标准[2]为：①呼吸机使用48 h后发病。②使用呼吸机通气后x线片与人院时比较，胸部浸润阴影或者显示新的炎症病灶。③肺内出现实变体征和(或)湿性啰音，并且具有下列症状体征之一：发热，体温(T)gt;37.5℃，呼吸道有脓性分泌物；血白细胞升高或者降低，伴或不伴核左移；发病后支气管的分泌物中分离出新病原体。 2 VAP的高危因素分析 2.1 危重患者特别是老年患者免疫功能低下，营养状态较差，常合并严重的基础性疾病，使得患者气道防御功能下降，容易诱发VAP[3]；近年来，各种侵入性医疗手段逐渐增多，破坏了患者皮肤黏膜完整性，导致人体第一道免疫防线受损；感染后使用多种广谱抗菌药物概率增高，人体正常菌群被严重破坏，导致气道细菌定植、耐药菌出现，最终使药物失去作用。李学莉[4]等研究提示，瘦素在VAP发生中起到不容忽视的作用，高瘦素水平像降钙素原[5-6]等对于机械通气48h后的患者预示着VAP的发生。早期积极地免疫干预可能会降低VAP的发生率；对已发生VAP的危重病患者而言，其临床预后将得到明显改善。 2.2 口咽部微生物被误吸 采用机械通气的患者由于机体防御功能受损，容易出现口咽部细菌定植，在声门和气管插管气囊之间的间隙常有被严重污染的积液存在，构成了细菌贮存库[7]。患者呼吸的同时，气囊一过性压力下降 (压力lt;20cmH2O)、体位变动和气道管径改变等因素使分泌物缓慢漏入下呼吸道，从而导致VAP的发生 [8]。 2.3 胃食管反流 有研究[9]报道，胃内容物的反流和吸入，是VAP发生的重要原因。机械通气的患者存在许多诱发胃食管反流的因素：气管插管抑制吞咽活动；气管插管的气囊长期压迫食管上端括约肌，使其功能减弱；临床上对采用气管插管的患者常使用镇静剂、肌松剂,这些因素为反流和吸入提供了诱因；使用呼吸机进行正压通气的患者，如果气囊充气不足或选择导管的管径偏小，气体会从肺内溢出引起吞咽反射亢进，气体进入胃肠道使胃肠压力升高，造成胃液反流[10]。另外，由于制酸剂的应用使得患者胃液PH值显著升高，破坏了胃内的酸性环境，降低了胃液的杀菌功能[11]；同时由于机械通气时间的延长和留置鼻饲管等侵入性操作，使食管关闭不全，呼吸道纤毛运动减弱，防御功能下降，增加了细菌吸入或者定植的概率诱发VAP的发生。 2.4 外源性细菌感染 病房空气消毒不彻底、医务人员未严格执行无菌技术操作、人员活动无限制、医疗器械消毒不严等都可造成细菌污染并导致VAP的发生。呼吸机管路中常有冷凝液形成，细菌常在此寄生繁殖，细菌定植率高。如冷凝液反流入湿化罐，可致湿化的含菌气溶胶被吸入下呼吸道；当患者移动体位时，含菌冷凝液会直接流入下呼吸道而引起VAP。气管导管表面感染的细菌生物膜，可引起远端气道栓子形成、移位、堆积或脱落，导致VAP反复发生[12]。另外