药店筹建申请书.doc

受理编号： 零售药店 筹建申请资料 申 请 人： *** 拟办药店名称： ************ 拟办药店地址： ********** 联 系 人： *** 联 系 电 话： ***- 邮 政 编 码： ****** 申 请 时 间： 2010年10月19日 受 理 时 间： 河南省洛阳市食品药品监督管理局 零售药店筹建申请书 河南省洛阳市食品药品监督管理局： 本人 *** ，洛宁县城关镇东关村人，现年_29_岁， 大专 学历（临床专业）,原在 洛宁县东关村卫生室 工作,具有 10 年药品经营经历,对药品知识较为熟悉，对药品经营、管理具有一定的实际工作经验。现通过对《药品管理法》及其《实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》及其《实施细则》、药品分类管理等有关药品管理的法律、法规的学习，了解了开办零售药店的有关程序和要求。我村人口密集流动人口大，拥有八千多口人，村卫生室已无法满足现有居民的购药需求，为了方便广大群众就近购药，解决下岗人员再就业，现特向贵局申请筹建零售药店。 特此申请，请予批准。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人（签名）： 　　　　　　　　　　　　　　　 　年　 月　 日　 药品经营企业筹建申请表 申请人（单位） 名 称 拟开办企业名称 拟注册地址 拟仓储地址 拟经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 拟经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药□中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品□生物制品 拟投资金额 批发 千万元，零售 万元，零售连锁 万元 法定代表人 企业负责人 联 系 人 联系电话 申请开办企业的 主要理由 药学技术人员数 量及学历情况 备注 拟办药店法定代表人（负责人）简历表 姓　名 性　别 民　族 出生年月 现住址 文化程度 专业 职称 拟任职 单　位 拟任 职务 照片 （小1寸） 身份证　号 码 从事医药行业工龄 联系地址 电　话 个　　　 人　　　 简　　　　 历 质量负责人（质量管理机构负责人）简历表 姓　名 性　别 民　族 出生年月 现住址 文化程度 专业 职称 拟任职 单　位 拟任 职务 照片 （小1寸） 身份证　号 码 从事医药行业工龄 联系地址 电　话 个　　　 人　　　 简　　　　 历 拟 经 营 场 所 方 位 平 面 图 无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为保证声明 本人（单位）保证：一直以来，本人（单位）无违法违规经营假劣药品、无提供虚假资料骗取《药品经营许可证》行为。如查有不实之处，愿承担由此造成的一切后果。 申请人（签章）： 年 月 日 年 月 日 ****永兴大药房 ***实验二中 ***东关中学 凤 翼 东 路