龙游县农村生活污水治理工程项目村申请表.docVIP

附件1 龙游县农村生活污水治理工程项目村申请表 基 本 情 况 乡镇、村名称 池体编号 实际在册户数及人口 户/ 人 在册人口中 常住人口数量 不在册人口 卫生改厕户数 新建 户，原建 户，其中改建 户。 终端污水处理工艺 核定池容 （长、宽、高） 建设性质 □新建 □改建 管网规格 及长度 计划窨井数量 户窨井数量： 只， 其它窨井数量： 只 亲水性植 物品种 推进方式 主体工程： ，污水管网： 申 请 村 意 见 申请村（盖章） 年 月 日 生 态 指 导 员 意 见 签名盖章 年 月 日 乡 镇 街 道 意 见 乡镇（盖章） 年 月 日 县 治 污 办 意 见 县治污办（盖章） 年 月 日 附件2 龙游县农村生活污水治理工程材料确认表 乡镇（街道） 村 序号 材料名称 材料型号 合格证号 试验报告号 合 计 行政村 确认 签名 年 月 日 生态指导员 确认 签名 年 月 日 施工单位 确认 监理工程师 确认 签名 年 月 日 乡镇（街道） 确认 签名 年 月 日 附件3 龙游县农村生活污水处理工程点位基本情况表 县 乡镇（街道） 村 工程号 填表人 处理工艺 管材规格与长度 池 容 户数和人口 户主 在册人口 （人） 外来人口 （人） 猪、牛等 数量（只） 户主 签名 附件4 龙游县农村生活污水处理隐蔽工程乡镇预验收表 县 乡镇（街道） 村 工程号 阶段 预验收流程 主体 土建 工程 验收 池体标高是否按图施工 进出水落差 池体试水试压和防渗试验是否合格 是□ 否□ 池 底 及 池壁材料 现场清理、中期检查过程及照片拍摄情况 整改内容 施工负责人签名 监理签名 填料 施工 验收 填料施工方式 施工单位施工□ 村组织施工□（只适用于单户型） 施工过程是否拍摄照片 是□ 否□ 填料类型 整改内容 施工负责人签名 监理签名 管网 施工 验收 管网铺设是否完成 是□ 否□ 窨井数量 管网材质 管网长度及规格： 整改内容 施工负责人签名 监理签名 工程 竣工 乡镇 验收 县验收所需资料是否齐全 是□ 否□ 是否对纳管农户和工程监理报告进行复核 是□ 否□ 乡镇预验收组成员签名 预验收结论（可另附页） 组长： 生态指导员 意见 乡镇主要负责人意见 附件5 龙游县农村生活污水处理工程县级验收表 县 乡镇（街道） 村 工程号 工 程 基 本 情 况 管网建设设计单位 资 质 处理设施设计单位 资 质 土建工程施工单位 资 质 安装工程施工单位 资质 设计池容 （m3） 纳管户数 和人口 外来 人口 猪牛 数量 管 网 施 工 验 收 按设计规范施工情况 管材规格及长度 雨污分流情况 农户签名确认情况 是□ 否□ 施工负责人签名 验收组长签名 主 体 工 程 验 收 池体建设按规范 施工建设情况 池体结构或材料 内墙防渗方式 池体试水情况 施工负责人签名 验收组长签名 预验收是否通过或整改是否完成 验收材料详实齐全情况 1.设计文件（施工图纸和说明书