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PAGE PAGE 1 漯河市**医院血液净化 临 时 医 嘱 单（样稿） 姓名 　　　 性别　　　 年龄 　　 透析病历号 日期 时间 临 时 医 嘱 医生签字 执行时间 护士签字 备注 第 页 漯河市**医院血液净化 长 期 医 嘱（样稿） 姓名 　　　 性别　　　 年龄 　　 透析病历号 起 始 长 期 医 嘱 医师签字 执行时间 护士签字 停 止 医师签字 护士签字 日 月 时间 日 月 时间 第 页 漯河市**医院血液净化病历（样稿） 姓 名： 性别： 年龄： 透析病历号： 家庭住址： 家庭电话： 联系人： 关系： 联系人电话： 原发病： 确诊肾衰日期 年 月 日 药物过敏史： 初始透析日期 年 月 日 血管通路 ： 临时导管