2012四川结石病医院-西南泌尿结石微创技术高峰论坛--婴幼儿经皮肾镜碎石术 - 张伟教授 PPT.ppt

婴幼儿肾结石经皮肾镜微创碎石取石术 解放军第一医院 泌尿外科 张 伟 主要内容 临床资料 病例选择（适应征及禁忌症） 手术方法 围手术期处理 讨论 临床资料 本组患儿20例，男14例，女6例。年龄1岁6个月～4岁5个月。其中15例有6个月以上污染的问题奶粉喂养史。5例病因不明。其中一例为RH（—）AB型血。 术前在院治疗时间7 ～211天； 接受过1 ～5次体外震波碎石，以及口服药物溶石治疗。 结石直径1.0-1.8，平均直径1.3cm。17例为单侧肾结石，3例为双侧肾结石。均为阳性结石。所有患儿均伴有中、重度肾积水。 病例选择 手术适应征 一侧肾结石长径≥1.5cm，盂管交界处结石长径≥1cm； 对体外震波碎石治疗3次以上无效的； 口服溶石药物4周以上无明显变化的。 一侧肾结石长径≥ 1.0cm，3次以上体外震波碎石无效，患儿家长坚决要求手术治疗。 禁忌症 不伴肾积水或仅伴有轻度肾积水（集合系统分离少于5mm）、肾皮质较厚、对侧肾功能不全或结石侧肾脏伴有明显的解剖畸形不首选MPCNL。 手术方法 建立人工肾积水 穿刺技巧 扩张手法 选择碎石工具 俯卧位，B超定位； 消毒铺单； B超引导下穿刺入积水肾盏； 置入斑马导丝 手术方法——穿刺技巧 讨论：婴幼儿PCN穿刺注意事项 1、 我们认为，对于婴幼儿泌尿系结石的PCNL术，最好常规应用彩超引导下穿刺。可以避开血流密集区域，有效防止大出血发生。 2、建立人工肾积水过程中，因患儿集合系统小，穿刺点选择范围较窄，应严防气泡进入影响B超观察，建议使用连续灌注法造成人工肾积水。 3、B超横切面下穿刺，可以兼顾结石、目标积水肾盏。 扩张至F12－F16； 置入薄皮鞘； 置入小儿经皮肾镜； 找到结石 手术方法——扩张方法 如何克服“扩张”这个失败率最高的手术步骤？ 1、 “既要相信自己的眼睛，也要相信自己的手”！ 患儿肾脏体积小、移动度大、距离皮肤较近，常规测量深度法不如手感灵敏，须充分切开皮肤和胸腰筋膜，获得良好手感；穿刺过程中可以感到3次突破感：突破腰背筋膜、突破肾包膜、突破肾集合系统粘膜。到达肾集合系统后，有落空感。如果胸腰筋膜充分切开（不给筋膜扩张器更多阻力），落空感将比较明显。 2、不要抱有侥幸心理，须每次穿刺、扩张均见尿。 3、导丝引导不是万能的，保持一致的穿刺方向、深度非常重要，宁浅勿深。 置入气压弹道探杆； 开始碎石； 置入双J管 置入肾造瘘管 手术方法——碎石过程 1、放置双J管问题； 婴幼儿取双J管须麻醉下进行，存在一定风险。如患儿手术顺利，出血极少，盂管交界处粘膜擦伤轻微，可不放置双J管。国内有留置输尿管外支架管从肾造瘘管引出的报道。 2、婴儿结石未必质地松脆，我们体会部分结石比较坚硬。气压弹道碎石在冲击结石过程中，将能量转化为机械能，很少产生热能，冲击前后振幅1-2mm，对粘膜只产生轻微损伤，具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点。 3、操作轻巧，小儿肾脆易碎，小儿失血的代偿能力很差，避免撬镜损伤肾实质及肾盂输尿管连接处粘膜，防止发生出血及尿道狭窄。 4、术中密切监测，尽量减少灌注液吸收，避免全身性低温、水电解质和酸碱平衡失调。 围手术期处理 常规处理措施与成人PCNL相同。 术前必须备血，特殊血型（RH 阴性）须提前做好准备。 婴幼儿肢体、关节脆弱，严防受压，严防关节脱位； 术中、术后加强生命体征监测，术后短期内10min监测一次生命体征，以及时发现和处理水中毒、出血； 术后患儿清醒后即可拔出导尿管，以防膀胱痉挛造成患儿躁动，诱发出血； 结果 全部患儿经MPCNL治疗成功，所有肾脏均未建立第二通道，3例双肾结石一期实施双侧手术成功。术中估计出血量在2-50ml之间，平均10ml左右。术后发热＞38℃者3例（25％）。术后监测肌酐、尿素氮、血钾、尿量均正常。所有患儿一期结石完全清除率66.7%（8/12），1例残留结石超过6mm，术后10天经肾造瘘通道二次碎石成功；其余3例残留结石长径均小于4mm，通过体外震波碎石结石全部粉碎排净。随访1～7个月，患儿肾积水均明显好转，无并发症发生，无结石复发。20例均行结石分析结果提示为二水草酸钙结石。术中操作时间50-120min，平均74min。无输血病例。术后平均住院14.4d（10-42d）。 体 会（1） 小儿上尿路结石的临床特点为：1、发病率低，首发症状多比较轻微且缺乏特异性，易被漏诊，确诊时多合并肾积水；2、多继发于代谢异常、尿路畸形或尿路感染，结石复发率高；3、对于男性幼儿，结石自肾脏排入膀胱并不代表治疗的终结，上尿路结石易引起急性尿潴留。基于上述原因，我们认为对于直径超过1cm的幼儿肾结石，尤其是阳性结石合并中、重度肾积水，ESWL