难治性血液病 第14章 难治性粒细胞缺乏症.doc

第十四章 难治性粒细胞缺乏症 人体内白细胞和中性粒细胞的正常值，随年龄、性别、民族、体质和生理状态而异。我国健康成人外周血中白细胞计数一般为(4-10)(109/L。但约5％左右健康人白细胞计数低于4(109/L或高于10(109/L。健康成人中性粒细胞绝对值为(2-7.5)(109/L左右。骨髓每天能产生约1010白细胞/kg体重，使其在血液中保持稳定的水平。外周血中白细胞计数持续低于4(109/L时，中性粒细胞百分数正常或稍减少时，称为白细胞减少症，白细胞减少大多数是中性粒细胞的减少。外周血中白细胞计数低于2(109/L，中性粒细胞极度缺乏，其百分比大多低于10－20％，有时仅占1－2%,甚至完全消失，称为粒细胞缺乏症（简称粒缺），这时中性粒细胞绝对值已降至0.5(109/L以下。 一、难治原因分析 病因多样 粒缺病因多样，除了放、化疗以外，苯等化学毒物可直接损伤干／祖细胞及分裂期的早期细胞，或抑制这些细胞的分裂和增生。一些药物，如止痛剂、镇静剂、抗甲状腺药、磺胺药等，可致某些敏感患者粒细胞减少或缺乏。有研究报道，一些病毒感染，如细小病毒B19感染，也可引起中性粒细胞生成障碍。此外，遗传性因素，自身免疫性疾病也可造成粒细胞减少或粒缺等。如果不能及时识别或去除病因，则预后不佳，死亡率较高。 （二）起病急，病情进展迅速，严重感染危及生命 粒缺是由各种病因引起的一组临床综合症，是内科急症之一。病情凶险，如果不能及时识别和处理，可导致严重的感染，危及生命。Yong等发现粒缺明显增加了感染的易感性，而感染的频度与粒缺持续时间相关。中性粒细胞水平在1.0(109/L－1.5(109/L之间时，感染患病率为9％－10％；0.5(109/L－1.0(109/L之间时，感染患病率为20％；而0.1(109/L－0.5(109/L时，感染患病率上升到36％；若N＜0.1(109/L时，感染患病率高达53％。Wisplinghoff等在2003年回顾性分析了美国2340例恶性肿瘤患者，确诊为院内血源性感染22631次，其中，粒缺患者占30％，主要病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，感染相关病死率约36％。Santolaya等总结257例肿瘤粒缺患者，共发生感染447次。显然，原发或继发性粒缺患者均为感染的高危人群，且感染风险与粒缺程度有关。 而在非放、化疗所致的粒缺中，多种因素可影响造血恢复，继而间接影响粒缺患者的预后。在一项对91例药物导致粒缺患者的研究中，通过多因素分析显示，诊断时WBC0.1(109/L，严重感染或脓毒性休克是粒缺恢复的不利因素。造血生长因子的应用与粒细胞迅速恢复有着显著的联系，对于WBC1.5(109/L的患者，抗微生物治疗也是造血恢复的有利因素。结果提示，在药物导致的致命的粒缺中，造血恢复主要依赖于中性粒细胞水平，感染类型，和生长因子的应用。 二、临床表现及辅助检查 临床表现 粒缺属于内科急症，大多由于机体对药物或化学物质发生过敏反应或因骨髓累积毒性所致，也可见于一次大剂量放化疗后。患者起病急，服药者常于服药后6－10小时突然寒战、高热、头痛，常伴全身或关节酸痛。体温升高很快，同时出现面部潮红，咽喉部充血，水肿甚至组织坏死。口咽部多发溃疡形成，阴道、直肠及肛门等处粘膜出现坏死性溃疡，覆以灰白色、黄褐色或绿黑色假膜。感染部位局部充血、疼痛和压痛较常见。颈部淋巴结，颌下淋巴结常有肿大及触痛，病情发展时可出现败血症表现，神智不清，休克等。 辅助检查 1.骨髓检查：外周血象在粒细胞缺乏时，白细胞显著减少，中性粒细胞往往0.5(109/L，甚至缺如，有时单核细胞也减少，红细胞、血红蛋白及血小板数目一般不减少。粒细胞胞浆中有中毒性颗粒及空泡，核固缩。淋巴细胞相对增多，单核细胞亦相对增多。当血象恢复时先以淋巴细胞、单核细胞上升为主，继之粒细胞逐渐上升至正常。 骨髓中分叶核、杆状核、晚幼粒及中幼粒细胞常缺如，仅有相当数量的早幼粒和原粒细胞，偶见巨大的中幼粒细胞。在恢复期时骨髓中先出现原始粒细胞和早幼粒细胞，以后增生逐渐恢复，中幼粒和晚幼粒开始显著增多，最后才是成熟粒细胞增多，故在骨髓恢复初期，外周血中可见到中、晚幼粒细胞，有时也可见到少量原粒细胞，甚至类似白血病血象，需正确鉴别。 2.肾上腺素试验：0.1%肾上腺素0.1-0.3ml后，粒细胞增加至原来水平的1倍或达到正常范围，提示“假性粒细胞减少症”。 3.骨髓储备能力试验：强的松试验 口服强的松40mg，正常反应者在服后5小时达高峰，粒细胞应大于2(109/L。 4.某些特异试验： （1）白细胞凝集试验，有助于对某些因白细胞抗体引起白细胞凝集导致粒细胞减少的诊断。 （2）体外骨髓培养，最适用于因使用多种药物引起粒细胞减少者的体外鉴定，但仅适用于水溶性药物。 （3）溶菌酶