危重患者病情观察与护理 PPT.ppt

格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢体运动反应三个方面，三个方面的分数相加即为昏迷指数。 格拉斯哥（Glasgow ）计分 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛屈曲 3 不能发声 1 刺痛过伸 2 不能活动 1 危重患者病情观察与护理 蚌埠医学院第一附属医院急诊内科 王玲 危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。 病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。 EICU护士具备的条件 准确的观察能力 严谨的思维 敏捷灵活的动作 病情观察的内容 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 一般状况的观察 特殊检查和药物治疗的观察 生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 呼 吸 呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 呼 吸衰 竭 呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重损害，以致在静息状态下亦不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴(或不伴)C02潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。 I型呼衰 Ⅱ型呼衰 呼 吸衰 竭 代酸时呼吸深快，通气量增加，呼气中可带有酮味 代碱时呼吸减慢(保留C02，使血HC03-增高) 呼酸时呈现呼吸困难，换气不足、气促、发绀、胸闷 呼碱时由于PC02减低，呼吸中枢受抑制，临床表现呼吸由深快转为浅快、短促，甚至间断叹息样呼吸 血 压 应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压变化的原因。 血 压 无创血压 动脉压 中心静脉压 动脉压监测 压力模块 动脉压监测 压力包 压力传感器 波形 中心静脉压监测（CVP） 定义:上下腔静脉接近右心房处的压 力，是反映循环血量及右心功能的压力 正常值：6-12cmH2O 尿 量 多尿：24小时尿量大于2500ml，常见于 尿崩、糖尿病等。 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、急性肾衰。应注意监测血钾防止高钾血症。 无尿： 24小时尿量少于100ml。 意识状态 应注意观察意识障碍的程度和意识障碍的伴随症状及相关变化。 若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等应特别注意。 意识障碍定义 指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍程度的分类 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 意识障碍程度的分类 嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。 意识障碍程度的分类 意识模糊 较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。 意识障碍程度的分类 昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又熟睡。 意识障碍程度的分类 浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化。 意识障碍程度的分类 深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失，机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。 瞳 孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 如何观察瞳孔？ 观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速恢复原状 。 瞳孔变化的意义 两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物