护理文书的书写2012 PPT.pptxVIP

护理文书的书写主讲：张丽一、护理文书的作用1、体现护理病人的连续性2、提示病情观察及护理工作重点3、是病历资料的组成部分4、具有法律效率的证明文件5、是科研和教育的原始纪录二、护理文书书写要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，互为补充，相互统一，避免重复和矛盾。2、书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。二、护理文书书写要求3、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、避免使用自编缩略语、俗语、习语等5、文字工整、字迹清晰。三、护理文书的分类分为归档护理文书和非归档护理文书两种1、归档护理文书包括：体温单，长期医嘱单与临时医嘱单，手术清点记录单，病重（危）护理记录。特殊设定单项监测记录单（用于对血糖、血压、出入量、血运等医嘱要求的观察记录）单项监测记录属于护理记录（如快速血糖监测记录单），应纳入归档护理文书管理。四、护理文书书写内容及相关要求：2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2012－06－16）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如06-16），其余只填写日期。四、护理文书书写内容及相关要求：住院天数：自入院当日