护理部4月26日周会反馈课件PPT.ppt

护理部周会反馈 2013年4月26日 本周工作汇报 1、重点部门、新成立科室及围手术期护理质量进行了考核评价。 2、汇总并分析月度护理质控结果。 3、召开一季度护理质量分析会和不良事件分析会。 4、组织月度护理技术操作考核。 5、组织护士节节目排练。 6、对新招聘护士分配到科。 7、改革服务中心工作---工衣记名收送。 护理质控反馈 压疮专项管理： 1、压疮发生时间漏填。 2、难免压疮概念不清误选。 压疮专项管理： 3、本月有4例压疮高危病例漏报，有6例带入压疮未进行电脑上报，（在内网公示或电话通知责任科室）。 4、评分结果电脑录入错误，导致非高危病人进入到统计系统中，增加了数据筛选的难度。 注意：压疮评估工具Braden量表评分范围是6-23分，其中“摩擦力集合剪切力”的评分不存在评出4分的情况。 一季度共发生护理不良事件17例，按不良事件结果类别划分： 按不良事件种类划分： 第一季度全院发生不良事件共17例，各科发生例数如图所示： 事件类别及例数 住院号 事件结果类别 发生经过 科室处理意见 护理部处理意见 病人辨别事件3例 98978 III 3月21日护士将患者甲的维生素C组液体500ml,错输给患者乙，输入250ml时家属发现，立即停止输液，观察病人情况，无不良反应。 不免责处理 免责处理 101107 III 3月14日实习护士将患者甲的维生素C组液体100ml,错输给患者乙，发现后立即更换液体，观察病人情况，无不良反应。 免责处理 免责处理 99826 III 3月27日由于当班护士查对不严格，将患者甲的钾钠镁钙液体，错输给患者乙，发现后立即更换，未造成不良后果。 免责处理 免责处理 不良事件情况 项目一：控制流程 项目二：护士因素 项目三：制度执行 项目五：患者因素 项目四：护理管理 身份识别错误至给药差错原因分析 信息系统不够完善 缺少用药安全控制设备 违反操作流程 病人辨识错误 未与患者沟通核对 未组织培训安全用药制度 制度未落实 警示教育不够 管理不严格 思想不重视 薄弱环节督查不到位 人力不足 流程缺失 换床、下医嘱、更正信息 未核对相关单据 责任制落实不到位 未参与安全管理 病例（101107 98978） 事件类别及例数 患者住院号 事件结果类别 发生经过 科室处理意见 护理部处理意见 管道事件 3例 100968 III 3月16日17：00交班时，未及时巡视病人，病人对插管不耐受，约束不到位，导致病人将气管插管拔除，未对病人造成不良后果。 不免责处理 不免责处理 100924 III 3月20日交班时，未及时巡视病人，病人对插管不耐受，约束不到位，导致病人将气管插管拔除，未对病人造成不良后果。 不免责处理 不免责处理 96898 III 1月10日17：40接班后，护士未及时巡视病人，病人左侧肢体可见自发活动，约束不到位，导致病人将气管插管拔除，未对病人造成不良后果。 不免责处理 不免责处理 不良事件情况 项目一：患者因素 项目二：导管因素 项目五：约束效果 项目三：护士因素 项目四：护理操作 意识障碍 烦躁 消极不配合 固定不良 气囊问题 位置过浅 管型不合适 气囊破裂 气囊放气 评估有误 认为昏迷不用约束 相信已经约束好了 经验不足 心理护理缺失 翻身时受牵拉 呼吸机支架位置 距离不合适 回路固定不良 晨晚间护理至牙垫移位 暴力吸痰 设施不良 约束带布料光滑 约束带绑带过短 头颈部位置 气管插管非计划性拔除原因分析 约束技巧 手部活动范围仍然很大 肩背部仍可随意抬起 约束部位 松、打成活结 病例：100924 100968 96898 事件类别及例数 患者住院号 事件结果类别 发生经过 科室处理意见 护理部处理意见 静脉输液事件 3例 96574 II 1月28日护士为患儿进行微量泵泵入液体小儿复方氨基酸注射液50ml，当时观察患儿留置针固定良好，局部无红肿、无破损，后巡视病房不及时，造成患儿液体外渗直径约10㎝，穿刺点周围约3.5㎝×2㎝皮肤发黑，散在水泡，给予络合碘涂抹，及时观察皮肤情况，并做好交接班。 不免责处理 不免责处理 96822 II 1月8日01：00患者静脉输注高浓度、刺激性较强的药物时，病人自诉输液部位轻微疼痛，护士观察输液静脉走向出现轻微发红，无肿胀，与医生沟通后，遵嘱继续观察，06：00患者输液部位沿静脉走向出现红肿，疼痛程度较前严重，立即拔出静脉留置针，并给予喜疗妥外涂。07：30时皮肤出现静脉炎表现，呈暗红色条索状长24cm，最宽处约2cm. 免责处理 免责处理 95685 III 1月13 日患者静脉输注高浓度、刺激性较强的药物时，导致患者右上肢液体外渗达10㎝×5㎝，发现后及时处理，未造成不良后果。 免责处理 免责处理 不良事件情况 项目一：患者因素 项