沪餐证字上海餐饮服务许可证延续申请书上海食品药品监督管理.DOCVIP

沪餐证字 上 海 市 餐 饮 服 务 许 可 证 延 续 申 请 书 上海市食品药品监督管理局制 申请书填写须知 1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（）下载使用。 2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。 3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章或逐页法定代表人（或负责人、业主） （1）餐饮服务场所面积、主要设施变动情况表； （2）餐饮服务场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图； （3）餐饮服务经营场所发生改变的，应当提供改变后的场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）； （4）原餐饮服务许可事项变更后应当进行环境保护评价的，应当提供符合环境保护有关规定的证明材料或书面承诺。 7、对申请内容有变的企业名称、法定代表人负责人应。基本情况 单 位 名 称 原许可证号 地 址 所属街道（乡镇） 法定代表人 （负责人或业主） 分管食品安全的单位负责人 联系电话 上级主管部门 □无 □有（具体名称 ） 从业人员数 共 人。其中关键环节操作人员 人，包括：餐饮部门负责人 人、 采购及食品库房 人、厨房及食品制作场所 人、餐饮具清洗消毒 人 食品卫生管理员 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 检验人员 （中央厨房或集体用餐配送单位填写） 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 许可 类别 □餐饮 性质：□连锁，□浴场内设，□宾馆，□KTV内设，□其他（ ） 宾馆：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下 就餐座位： 座 □特大型饭店，□大型饭店， □中型饭店，□小型饭店，□小吃店，□饮品店，□饮品店（甜品站），□快餐店，□船舶餐饮 □含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕 □单纯经营火锅，□单纯经营烧烤 □全部使用半成品加工 □中式点心（无堂吃）（仅适用于小吃店） □食堂 供餐人数 人 □大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂， □幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业、机关单位食堂， □学军学农基地食堂，□工地食堂，□医院食堂 □含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕 □集体用餐配送 □学生盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □社会盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □桶饭：每餐次供应 人份 □中央厨房 □餐饮即食食品，□餐饮半成品（生制），□餐饮半成品（热加工），□餐饮原料 经营条件变动情况（请在□内打“√”） □是 □否 1、餐饮服务场所（设置、布局和面积） □是 □否 2、食品生产加工工艺流程 □是 □否 3、餐饮服务场所主要卫生设施 □是 □否 4、餐厨垃圾及废弃食用油脂管理 □是 □否 5、其他 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、原《餐饮服务许可证》复印件； □2、证明餐饮服务提供者主体经营资格的证明材料，如营业执照、组织机构代码证或事业单位法人证书等（复印件）； □3、属委托办理的，提供委托代理人资格证明； □4、食品管理员 □6、餐饮服务场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图； □7、餐饮服务经营场所属于非居住性用房的房屋产权证明（复印件），租赁经营的还需提供租赁协议（复印件）； □8、符合环境保护管理有关规定的证明材料或书面承诺； □9、中央厨房配送食品品种审核申请表 □10、其他： 承诺书 上海市食品药品监督管理局： 本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全有关法律规定，现向贵局提出餐饮服务许可证延续的申请，并作出如下承诺： 本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签章） 年月日 餐饮服务场所面积、主要设施核查表