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* 四 5WHY分析法的实施法则 第10条的回答 检查点检表，确认点检的实施状况 分解点检 根据经验判断，过去是否发生类似事件 实地观察 选出下面“为什么”分析中不适当的项目。 ① ② ③ ④ 做再现实验 ⑤ * 四 案例分析 2014年7月19日深圳航后，维修人员在B-5661飞机左主轮舱前壁板副翼作动器附近发现一把手电。经查该手电为7月12日北京航线XX排除自动驾驶故障时借出，7月13日和14日该飞机在海口执行航后工作，7月15日至7月19日该飞机均在深圳执行航后工作。 * 二 案例分析—为什么问题会发生 * 手电遗落在航空器上 Why① Why② Why③ 与保险钳相比体积太小容易忽视 现象 手电背带断裂 工作者没有执行“工具三清点”制度 OK OK 使用手电方法不正确 OK 工作者没有执行“谁借用谁负责”的规定 班组配合期间缺乏沟通 工具专项监察没有效果 工具专项监察一年两次频次太低，没有时效性 将工具监察作为例行监察项目 Why④ 对策 工作者意识不足 工具归还时没发现缺少手电 工具借还混乱 工具借、还柜台没有有效分离 工作者和归还人未按规定归还工具 将柜台划分为借用和归还两块区域 * 三 案例分析—问题为什么会逃逸 手电遗落在航空器上未被发现 遗落位置难以发现 现象 手电颜色与背景颜色相近 工作者没有检查到遗留的手电 OK 光线不足 OK 工具间没发现手电缺失 工作者检查不到位 OK 交接班时台架上手电数目足够 工具管理员将工具包手电取出充电未交接 工具间没有定期清库制度 建立清库制度 Thank You * 通常需要至少5个“为什么”，但5个Why不是说一定就是5个，可能是1个，也可能是连问10个都没有抓到根源 * 尼尔森·古德·亚伯·阿可夫(美国作家) * 4个大的步骤： 1、说明问题并描述相关信息。 2、问“为什么”直到找出根本原因。 3、制定对策并执行。 4、执行后，验证有效性；如：有效进行定置/标准化/经验总结。 * 比如：工具丢失问题。入职多长时间的员工容易丢工具?白天还是晚上?什么类型的工具比较容易丢失？一段时期内丢工具频次是多少？这些丢工具的事件中存不存在共性？等等 * * * * * 二 5WHY应用步骤—问题纠正 5Why分析法检查清单： * 5WHY分析法的操作要点 * 一、整理并区分问题，掌握事实状态 整理有可能认清问题的对象、物品或事项，牢牢的把握其中的事实。 如果是故障解析，在“为什么”解析之前，首先要明确发生的现地和现物的状态、故障的详细内容。 二、充分理解成为问题的部分的机制“构造”、功能机理 实施“为什么”解析的时候要集合大家的智慧。 如果是机器故障，解析时要把出现问题的部分和相关联部分的草图现场画出来。 如果是业务问题，也要写出发生问题的业务流程。 三 5WHY分析法的操作要点 * 三 5WHY分析法的操作要点 要点1：现象和为什么的描述尽量简短。以“XX发生了XX”形式描述。 要点2：“为什么”解析完了之后，一定要从最后的“为什么”的部分开始以追溯的形式解决，确认理论是否正确。追溯的时候，用“因为XX所以XX”方式。 孩子哭了 现象 为什么① 伤心 为什么② 金鱼死了 为什么③ 水桶倒了 水桶倒了 追溯 金鱼死了 伤心 孩子哭了 所以 所以 所以 * 鱼上钩后钓鱼线断了 鱼太大 思考如果这件事不发生，前面的现象是否就不会发生 现象 为什么 “鱼太大所以钓鱼线断了”，这句话过于跳跃 鱼上钩后钓鱼线断了 鱼太大 本来钓鱼线的强度就不足 钓鱼线的强度降低了 尽可能列举要因，直到思路竭尽 鱼上钩后钓鱼线断了 钓鱼线承受的拉力超过了它本身的强度 鱼太大 本来钓鱼线的强度就不足 钓鱼线的强度降低了 现象 为什么 现象 为什么① 为什么② 现象之后加入了“为什么①”的分析就不会有跳跃感。 类似这样在分析的时候不断的确认分析的流向和并列状况很重要。 三 5WHY分析法的操作要点 要点3：从5M的角度思考，一个现象的要因是否列举完全。相反的，也可以思考“如果这个要因不发生，前面的现象会不会发生”，并以这种方式确认。 三 5WHY分析法的操作要点 要点4：持续问“为什么”直到出现能引出防止再发措施的原因。防止再发措施：1、改进后不再发生问题。2、即使再次发生，也很容易发现，或有体制促使发现问题。 现象 为什么 螺栓松动 重拧紧螺栓 为什么 为什么 措施 螺栓松动 紧固扭矩太小 螺栓径太小 变更螺栓从M8到M12 现象 不好事例 好的事例 要点5：只列出认为是异常的事项。 * 要点6：原因追究要避免人的心理层面，如“发呆了，太累了”之类。应该追究硬件方面或管理机制方面的原因。 三 5WHY分析法的操作要点 要点7：不使用“很差”“不充分”“不足”等