肝内胆管结石病的治疗现状及进展.docVIP

精品论文 参考文献 肝内胆管结石病的治疗现状及进展 广西鹿寨县中医医院外科 邓剑强 545600 [摘要] 肝内胆管结石在我国是一种比较难治的疾病，也是一种比较常见的胆道疾病。早期诊断主要是B超检查，在手术前主要做B超、CT或者MRI联合检查来定位。此病治疗原则为除掉病灶，拿下结石，改善狭窄、预防复发等。主要的治疗方法是手术治疗，对手术主要采取个体化治疗方法，并且连用内镜和微创技术，降低结石的复发率和结石残留率。 [关键词] 肝内胆管结石病；治疗现状；进展 在我国，肝内胆管结石就目前而言仍是一种难治的胆道疾病。在此病的高发区，发病率占整个胆系结石的15.0%，主要结石的类型为混合性结石和原发性色素结石[1]。主要发病部位为左肝胆管内和肝脏的左右管的交汇处。主要的病因和细菌胆道感染、饮食、胆道寄生虫、胆道狭窄导致胆汁的瘀滞以及胆系解剖异常相关。复发率较高。目前随着医疗技术的提高，影像学的发展，胆结石的轻型和早期的发现率有所提高，由以前的20.6%提高到47.3%[2]。就目前而言，在我国的临床工作中，胆结石患者在接受手术时有40%的患者就并发了肝脓肿或化脓性胆管炎等；还由于肝内胆管结石解剖的特殊性，导致结石很容易残留或复发。因此对肝内胆管结石的现状和治疗进展做一综述很有必要。 1流行病学特点和发病机理 1.1流行病学特点 肝内胆管结石就是指在肝脏的左右肝管的交汇处及以上的各分枝胆管内发生的结石。有结石单独存在，也有和肝外的胆管结石共同存在。主要发病地区在东南亚。主要包括中国、朝鲜、日本、泰国、菲律宾以及马来西亚和印度尼西亚等。我国的香港和台湾发病率也较高。我国大陆的主要发病区主要在西南地区和沿海地区。 1.2发病机理 此种病的发病原因主要和胆道寄生虫感染、细菌感染、胆汁滞留等密切相关。其中感染为结石形成的主要原因[3-4]。最常见的是复发性的胆管炎和寄生虫胆道感染。[5]经研究发现，几乎所有肝内胆管结石患者的胆汁培养液均有细菌检出。这些感染细菌（主要是厌氧菌和大肠杆菌）主要来自肠道，它们在胆道内感染时能够产生葡萄糖醛酸苷酶，导致结合型的胆红素发生水解产生游离的胆红素沉着。再加上胆汁的滞留就形成了结石。胆汁滞留主要的原因是胆道畸形或者胆管狭窄。胆汁中酸性粘多糖、黏蛋白、免疫球蛋白、炎性的渗出物、胆汁中金属离子、寄生虫、细菌等都在结石的形成中起到了一定的作用。 2诊断和分型 2.1诊断 （1）超声诊断 肝内胆管结石诊断的首选就是B超，可以说是准确而价廉，对肝内胆结石诊断有较高的敏感性，并可重复多次[6]。B超表现结石一般为高回声，不断变换切面可以看到结石沿胆管树所分布的特点。超声不足之处是受操作人员主观经验影响明显，没有CT、MRI的检查直观。B超对肿瘤和合并感染的诊断不及CT、MRI。（2）CT检查 在肝内结石的诊断中，CT也是必须的检查方法之一，一般是规定按照10mm的厚度、间隔对上腹进行扫描。从膈顶一直扫描到胰腺钩突。在发现病变的区域可以用3mm-5mm的厚度进行扫描。对不能确定的病变应做增强CT检查。（3）随着影像学的发展，肝内胆管结石在MR的诊断中也显出很大的优势。主要优势为MR胰胆管造影技术（MRCP）的广泛应用。[7]由于不需要注射造影剂，所以对肝内胆管结石诊断基本取代了其他创伤性检查。但也有缺点，对肿瘤或合并感染诊断不佳，需做增强检查。 2.2分型 依据2007年中华医学很制定《肝内胆管结石诊断治疗指南》分型：[8]（1）Ⅰ型属于区域型，发生的结石主要沿着肝内胆管树分布在一个或者几个肝段内，主要表现梗阻型、胆管炎型或静止型；（2）Ⅱ型属于弥漫型，发生的结石分散在双侧的肝叶胆管内，依照肝实质的病变情况不同，又分成Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc型；（3)Ⅲ型属于附加型，主要是合并肝外的胆管结石，依据奥迪括约肌功能不同分为Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc型。 3治疗 由于胆管内结石在就诊时患者就伴有肝脓肿、胆道感染、重症胆管炎等一系列的并发症，所以治疗效果很容易导致不彻底，因此在临床上影像学一旦确诊，不管患者有没有临床症状，就都要采取肝胆道镜或者手术积极的治疗。 3.1 肝段或规则性肝叶切除术 治疗肝内胆管结石最有效的方法就是进行规则的肝叶或者肝段切除。这种方法一方面能够解除症状，另一方面彻底清除病灶。[9-10]有研究表明，用这种方法可以使结石残留率降低到22%~10%，明显低于非肝部切除结石残留率（21%~41%）。在[11]欧松柏的研究中表明，肝叶切除治疗胆道狭窄和肝内胆管结石的多发效果良好，治愈率达95%。对于右侧的肝内胆管结石由于残余率高，致使使用肝叶切除术应用较少。 3.2胆管狭窄切开取石术 一般情况下，胆管结石