肥胖性心肌病的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 肥胖性心肌病的治疗 王吉佳（大庆市油田总医院 163001） 【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0176-02 【摘要】目的 讨论肥胖性心肌病的治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 降低体重是关键。加强锻炼，控制总热量，低盐饮食。但不主张禁食，以防低血钾和室颤的发生。饮食控制和运动治疗无效者，可辅以药物治疗，如苯丙胺、烟酰苯丙胺和苯甲吗啉等。 【关键词】肥胖性心肌病 治疗 体重超过标准体重20％以上，体重指数(BMI)gt;25kg/M2者，可诊断为肥胖病。分内脏型和皮下型两类。 肥胖病尤其是内脏型肥胖(腹型肥胖，上半身肥胖)常与高血压、糖耐量减低或糖尿病，以及高血脂症一起构成“死亡四重奏”(Deadly Quarter)。肥胖病在美国的流行程度很高，而且愈来愈高。过去10年中，总发生率从25％提高到33％，增加了1/3。发生率随性别、年龄、社会经济状况以及种族而有明显的变化。妇女中发生率为35％，男子中为31％，且在20～55岁之间发生率逾2倍之多。在妇女当中，肥胖病与社会经济状况极其有关，社会经济状况较低的妇女常为社会经济状况较高的妇女的2倍。虽然在黑人和白人男子之中流行程度并无显著的差别，但肥胖病在黑人妇女中远较白人妇女普遍，与白人妇女发生率33％相比，它影响到60％的中年黑人妇女。随着国家综合实力的增加，大众经济状况的提高，20世纪90年代以来我国肥胖病的发病率也有显著增高，尤其学龄前儿童及少年的发病率有逐年增高趋势。Dietz WH(HorM Res，1993)经过50年随访研究表明，肥胖儿童的30％将一定会延续到成人期肥胖，其心血管的发病率及病死率均明显高于成人期发胖的患者。MossberyhO(Nord Med，1991)40年随访资料也表明超重儿童中的35％(20%～60％)会延续到成人期，而且其心血管患病率及病死率明显增高。 肥胖病的发生发展是遗传和环境因素共同作用的结果。(1)遗传因素和肥胖基因(ob基因)，Leptin(抑脂剂)缺乏；(2)饮食结果不合理；(3)生活方式、运动、吸烟、饮酒、教育水平、经济发达程度等；(4)激素分泌异常：高胰岛素血症，垂体-肾上腺皮质轴兴奋，高肾上腺皮质激素或皮质醇受体敏感性增加以及雄激素、生长激素减少导致肥胖。对于儿童，环境因素更为重要。 肥胖患者平均心脏重量为440克，比正常人重150克左右，有的过度肥胖者的心脏可为正常人的2～3倍。病理改变为心底部、房室沟、大血管底部及右室表面有大量脂肪浸润，尤以冠脉分布区域明显；左室室壁增厚，少数患者可有右室室壁增厚；镜下发现心肌弥漫性肥厚，表现为左室离心性肥厚，可导致心律失常、心力衰竭或猝死。 (一)血液动力学变化 1.血容量及心输出量变化：肥胖患者血管床增加，血容量也随之增加。由于脂肪组织血流需要增加，导致心排出量也增加，心脏处于高心排状态。肥胖者脂肪组织的代谢活跃，耗氧量增加，使心脏负荷加重。 2.血压变化：60％～70％的肥胖患者血压升高，静息和活动时左室舒张压及肺动脉楔压升高。肥胖者通气功能受限制，使机体处于慢性长期低氧状态，高碳酸血症，反射性地引起肺血管收缩及小动脉管壁增厚，使肺动脉压上升，导致双侧心室肥厚，体、肺循环淤血。可表现为以右心室肥厚为主的心功能不全。 3.循环充血状态：过度肥胖患者室壁肥厚，心脏顺应性降低，心室舒张功能不良，体循环血量增加，细胞外液增加，心脏处于高心排状态，所以容易发生肺淤血及体循环淤血。由于心肌肥厚、心腔扩大，心脏收缩功能和舒张功能均受限，甚至发生心衰。 (二)临床表现 1.症状轻重不一。可出现心悸、胸闷、气促、乏力等，活动后可加剧。严重者可出现各种心律失常及左右心功能不全征象。 2.体征：不同程度的发绀，周期性呼吸暂停，颈静脉怒张，肺底细小湿啰音，可闻及病理性S4，重叠型奔马律，肝脏可肿大，部分患者可有腹水及凹陷性水肿。 3.辅助检查：X线或MRI检查示心脏扩大，肺部淤血；心电图示电轴左偏或右偏，肺型P波，低电压，传导阻滞及ST-T改变等，心室肥厚较少见；血气分析示PaO2下降，PaCO2升高，呼吸性酸中毒；血像示红细胞增多症表现。 (三)诊断 肥胖病的诊断标准：(1)实际体重超过理想体重[理想体重(kg)＝身高(cM)-105]gt;20%为超重，gt;30％为轻度肥胖，gt;40％为中度肥胖，gt;50%为重度肥胖。美国国家卫生统计中心/疾病控制中心(NCHS/C