肥胖患者腹腔镜阑尾切除术并发症及预防.docVIP

精品论文 参考文献 肥胖患者腹腔镜阑尾切除术并发症及预防 颜崇县 朱志华 王安华（三门县人民医院胃肠外科 浙江三门 317100） 【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0024-02 【摘要】目的 探讨对肥胖患者腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomyLA）的并发症及其预防对策。方法 回顾分析本院215例肥胖患者施行LA的临床资料并总结术中，术后并发症。结果 LA术中阑尾系膜出血3例，皮下气肿1例，肠管电灼伤2例，穿刺孔感染4例，术后腹腔脓肿3例，残端瘘2例。结论 腹腔镜阑尾切除术并发症的发生与手术操作熟练程度及肥胖患者阑尾炎的严重程度有关。正确认识疾病的严重程度熟练规范的腹腔镜操作技术能有效减少肥胖患者LA并发症的发生。 【关键词】腹腔镜阑尾切除术 肥胖患者 并发症 预防 自1983年德国Semm教授首次完成腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomyLA）[1]为治疗阑尾疾病提出新方法以后，随着此技术在普通外科领域的推广应用，LA以患者创伤小、痛苦轻，康复快而成为治疗急慢性阑尾疾病的首选方法，尤其是对诊断不明确的肥胖患者。但伴随此技术的应用，一些相应的并发症也随之发生，其中出血、感染、肠管损伤及腹膜粘连等仍是影响安全性和疗效的重要并发症[2]笔者对肥胖患者LA术中及术后并发症进行回顾性总结并探讨预防性策略。现报道如下： 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组215例肥胖患者中，男97例，女118例，年龄18-60岁，平均32岁。以BMIgt;30kg/m2作为肥胖入选标准[3]215例BMI30-33kg/m2，平均gt;30.4kg/m2,病程5-72h，平均12h，单纯性阑尾炎95例，化脓性阑尾炎87例，坏疽性阑尾炎20例，化脓性阑尾炎伴穿孔13例。 1.2 手术方法 采用气管内插管全麻。取头低脚高、左倾30deg;仰卧体位。脐下10mmTrocar为观察孔，麦氏点外上方4cm处Trocar（10mm）为主操作孔，耻骨联合上方5cm处Trocar（5mm）为辅助操作孔。建立CO2气腹，气腹压力约12mmHg。沿右侧结肠带找到阑尾，用无齿抓钳提取阑尾头端并提起展开阑尾系膜，用电凝，超声刀或腹腔内打结结扎处理阑尾动脉，用可吸收夹或1-0可吸收线结扎阑尾根部，残端不包埋。对阑尾根部糜烂穿孔者用prolene线行“8”字缝合并大网膜覆盖。切除的阑尾常规装入标本袋从脐孔处取出。对于阑尾周围及腹腔盆腔有脓液者，先吸尽脓液，再处理阑尾，并放置引流管，从耻骨联合上方5cm处辅助操作孔引出，消除气腹。 2 结果 全部病例均获得术后病理确诊，215例肥胖患者LA术后并发症15例，LA术中阑尾系膜出血3例，皮下气肿1例，肠管电灼伤2例，穿刺孔感染4例，术后腹腔脓肿3例，残端瘘2例，其中术中阑尾系膜出血3例，均为肥胖患者系膜肥厚、肿胀、电凝直接离断系膜或超声刀直接离断时出血；l例因Trocar未进入腹腔即充气，致皮下气肿，2例因电凝钩反弹致小肠电灼伤，术中腹腔冲洗50例，术后发生腹腔内脓肿3例，均为化脓性阑尾炎及穿孔性阑尾炎，吸引器吸尽和／或纱条擦拭处理腹腔脓液20例，未发生腹腔内脓肿；术后穿刺孔感染4例：穿刺孔分泌物细菌培养+药敏示：大肠埃希菌（+++-++++），产超广谱beta;-内酰胺酶阳性，穿刺孔感染病例局部处理伤口痊愈出院，3例术后腹腔脓肿患者经抗感染或B超引导下穿刺引流等保守治疗后治愈；残端瘘2例开腹行残端修补术，术后10天出院；全部手术病例治愈出院，无死亡病例。 3 讨论 3.1 气腹并发症：LA同其他腹腔镜手术，需建立CO2气腹以制造足够的手术操作空间。CO2可致皮下气肿、高碳酸血症等并发症发生，如皮下气肿范围广泛需中转开腹。小范围的皮下气肿，一般术后3—5d即可吸收[4]。笔者有1例肥胖患者因腹壁较厚，Trocar未进入腹腔致皮下气肿，术后疼痛较明显，4天后皮下气肿完全吸收。 3.2 阑尾系膜出血：有文献报道，术中阑尾动脉出血者均为未结扎阑尾系膜而采用电凝法切断阑尾系膜者[5]。本组病例中95例未结扎系膜而以超声刀直接离断，1例发生系膜出血，23例系膜未结扎而以电凝直接离断系膜，2例发生系膜出血。97例先行阑尾系膜腹腔内打结结扎再电凝离断，无系膜出血。笔者的经验是，术中先结扎阑尾系膜再电凝离断，能可靠地预防阑尾系膜出血，此时腔镜下准确的分离、熟练可靠的打结技术显得十分重要。 3.3 肠管电灼伤：在显