胃出口梗阻患者的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 胃出口梗阻患者的手术治疗 宋旭辉 　　（黑龙江省大庆市让胡路区人民医院 163000） 　　【关键词】胃出口梗阻 普外 手术 　　【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）19-0130-02 　　由于治疗消化性溃疡新药的涌现和对溃疡病的并发症有更有效的治疗以及较早期的选择性手术，明显的胃出口狭窄发生率显著减少。目前，消化性溃疡并胃出口梗阻者仅占总体病人的5%～10%。由于门诊病例的收集往往不全面，其实际发生率可能更低。溃疡病并发胃出口梗阻常见于老年人，以男性为多。 　　1 临床资料 　　1.1一般资料：我院选选取从2012年8月-2013年8月期间收治的38例该病患者的临床资料进行总结分析，其中男性患者24例，女性患者14例。年龄在34-69岁之间，平均年龄在42.8岁。 　　1.2治疗方法： 　　瘢痕性完全性胃出口梗阻是外科手术治疗的绝对适应证。手术方式是远端胃部分切除或胃窦切除加迷走神经切断和迷走神经切断并引流术。必须细致检查十二指肠第一部以了解溃疡的严重情况，尤其是出现炎性包块时，以便选择施行最安全的方法。若估计十二指肠瘢痕过多[1]，十二指肠切断不安全，则应施行迷走神经切断合并胃空肠吻合术。若十二指肠球部变形不严重，则许多医生宁愿施行迷走神经切断合并胃窦切除或胃远端60%切除。一般认为此种手术方式不仅能有效防止溃疡复发，且能减少术后胃功能性排空障碍的发生率。因为迷走神经切断合并胃引流术的术后胃功能性排空障碍发生率更高，胃窦切除后，如有可能尽量行胃十二指肠吻合。无论施行何种手术，空肠置管备术后肠内营养是明智的。 当胃明显张力缺乏和扩张，必须放置胃造瘘管以替代术后需要长时间的鼻胃管减压。 　　困难的十二指肠残端的处理：十二指肠残端破裂是BillrothⅡ式胃切除术最严重的术后并发症。预防此并发症的策略是当十二指肠球部有严重变形时，避免施行胃切除术。然而，有时手术者在十二指肠横断前未发现严重的十二指肠炎症。面对这一困境，可选择应用某些特殊的手术技术以达到安全的闭合，或行十二指肠造瘘，再于肝下间隙网膜孔附近放置引流管。Nissen方法是闭合困难十二指肠残端的一种方法，此方法适合于由后壁穿透性溃疡所引起的问题。具体操作是将十二指肠前壁间断缝合于后壁溃疡的远侧，闭合十二指肠腔，将溃疡旷置在肠腔外的胰腺上，再将十二指肠前壁掩盖溃疡底，缝合于溃疡边缘及胰腺的假包膜上。缝合处再用大网膜缝合覆盖以加强。决定行十二指肠造瘘时，则将20～24号Foley导尿管插入十二指肠残端，将其周围十二指肠壁用2～0丝线荷包缝合扎紧，覆盖大网膜以加强。 　　术后处理：胃出口梗阻手术后最主要的问题是胃排空延迟。大多数患者在术后5～10天内可恢复充分的胃排空。然而在少数患者，尤其是长期胃出口梗阻者，胃排空可延迟至数周，甚至几个月后。因此，有学者推荐术中放置胃造瘘管和空肠造瘘饲养管。若胃排空障碍超过10～14天，须吞服水溶性造影剂泛影葡胺(Gastrograffin)以排除机械性梗阻。三周后，可用纤维胃镜检查吻合口。大多数病例，胃排空延迟是由于胃无张力而非机械性吻合口梗阻引起。胃麻痹延长的原因尚未肯定，可能与长期梗阻所致腔内水肿有关。促进胃肠动力的药物，往往对改善胃排空效果不明显，等待时间是惟一的解决方法。在胃排空不良期内，可经空肠造瘘管行肠内营养支持，用奥美拉唑经空肠造瘘管给药，可明显减少胃分泌和胃造瘘管引出液的丧失。若胃分泌过多可经空肠造瘘管回输入肠内。 　　2 结果 　　经过一段时间的积极治疗后，38例该病患者，35例恢复良好，痊愈出院，3例患者病情明显好转。 　　3 讨论 　　消化性溃疡引起胃出口梗阻的原因主要有三：①幽门括约肌痉挛，梗阻为间歇性；②幽门附近溃疡(十二指肠球部溃疡、出口管溃疡、幽门前GU)炎症水肿使幽门狭窄，炎症水肿消退或减轻后梗阻即可缓解；③幽门附近溃疡在愈合过程中，过多瘢痕组织形成，使胃出口狭窄，梗阻为持续性[2]。 　　梗阻的部位通常发生在十二指肠，较少在幽门管或在幽门前胃窦部，罕见于胃体。故以前称“幽门梗阻”并不恰当，改称为“胃出口梗阻”更合适。大多数患者，先前有溃疡病病史，出现呕吐和溃疡活动的明显上腹不适。随着胃潴留的出现，原先疼痛的节律性和定位性消失，逐渐变为无明显节律的、弥漫性上腹胀满的不适感或胀痛。如梗阻持续存在而不缓解，胃进一步扩张和蠕动减弱，患者身体移动时自己可听到胃内振水声。由于胃胀难忍，呕吐后自觉舒服，患者有时会自己用手指刺激咽部诱发呕吐。一次呕吐量可超过1升，内含宿食，酸臭味，不含胆汁。患者可因反复呕吐引起明显的全身症状，包括