胃外伤的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 胃外伤的手术治疗 郭孝伟 赵龙滨 董怀宇 (黑龙江省农垦总局九三分局中心医院普外科 161441) 摘要：目的：探讨外伤性胃破裂的诊治。方法：回顾分析外伤性胃破裂的临床资料，全部行手术治疗，使用胃破裂修补术、合并胃溃疡、行胃大部分切除术等。结结论：外伤性胃破裂多见于腹部开放性损伤，常有合并伤。外科手术是主要治疗方式，以修补术为主。应注意处理合并伤及并发症。 关键词：胃外伤 手术治疗 胃的外伤较少见，主要发生于上腹部的穿透伤、刀刺伤、枪伤或胸部损伤穿透膈肌而累及胃部时，也可见于吞食锐利的异物如刀片、玻璃、骨头等导致的穿孔。在腹部发生钝性伤时，由于胃周围韧带固定不是非常严密，胃的活动性较大、胃壁较厚且有肋弓的保护，尤其是在空腹时，胃缩小，几乎全部位于胸廓的保护范围内，故较少发生胃破裂。但在饱餐后，胃在膨胀状态下受到钝性撞击或在严重的爆震中，口腔吸人大量气体在内外气压骤变时可发生穿孔甚至破裂，但此种情况极为罕见，一旦发生，多伴有肝、脾等其他脏器的损伤。胃发生外伤时，以前壁伤多见，常伴有膈肌、肝脏、胆道或结肠损伤，主要与致伤原因多为刀刺或枪弹伤有关。 二、分 级 1．胃挫伤(血肿) 多发生在钝性伤时，可以为胃壁浆膜下血肿累及周围韧带，也可为胃黏膜血肿。 2．撕裂伤 (1)胃壁撕裂(非全层)：可以为钝性伤或爆震伤导致为胃骤然移位或体积改变，胃的韧带牵拉导致的胃浆膜层、肌层的撕裂，但未累及全层。也可因胃镜检查或吞食锋利异物导致胃的黏膜、黏膜下或肌层的割裂伤，但未穿透浆膜。 (2)胃壁全层撕裂(穿孔)：可以是以上两种情况导致胃壁全层撕裂。 (3)胃大块损毁(复杂性撕脱、破裂、组织块丢失)：主要发生在严重交通事故或建筑工作意外时的穿透伤，在战争时期，则主要为大口径枪弹伤或严重爆震伤导致。 三、临床表现 胃的分泌功能强大且血供丰富，胃发生外伤，尤其是破裂时主要的临床表现为大量出血所致的失血性休克和胃破裂后内容物流人腹腔后引起的弥漫性腹膜炎。 1．腹痛 在钝性伤或胃内部伤后，上腹部或左侧季肋部外伤后腹部疼痛，呈持续性，钝痛、绞痛，若发生穿孔时，则腹痛可很快由上腹部向全腹部蔓延。但在刀刺伤或枪弹伤时，胃外伤引起的腹痛常常被腹壁损伤所导致的疼痛所掩盖。 2．出血 胃的血供丰富，尤其是黏膜下的血管网密布，因此在胃受到外伤、尤其是在穿透伤、撕裂伤等情况时可出现上消化道大出血的症状，主要为呕血，量小时可为褐色，量大时可表现为直接呕出鲜血。出血超过800ml可逐渐出现面色苍白、四肢冰冷、脉搏细速、血压下降等失血性休克的症状。 3．其他在胃受到钝性损伤，程度较轻时，还可出现恶心、呕吐、呃逆等一般的胃肠道症状，如发生幽门部胃壁血肿，由于幽门的完全或不全梗阻，还可出现腹胀、呕吐内容物等完全或不全梗阻的表现。 四、诊断 1．体格检查 严重的胃外伤时患者上腹部或全腹部均有压痛、反跳痛，腹肌紧张，甚至呈板状腹，以左上腹或脐周为著，若穿孔或撕裂发生在胃底贲门部，也可表现为胸骨剑突下的疼痛。 2．实验室检查 血常规检查以白细胞及中性粒细胞升高为主。失血严重时血红蛋白及红细胞下降明显。 3．辅助检查 有胃壁穿透伤时腹部立位X线平片可见膈下游离气体；腹部B超可发现腹腔积液；若已考虑有胃穿孔，且在留置胃管后吸出鲜血时，可经胃管注入泛影葡胺造影，有造影剂溢出到腹腔可证实。 4．腹腔穿刺 可抽出血性液体、浑浊液体或胆汁样液体。但在刀刺伤及枪弹伤时因腹腔已与外界相通，多数需要急诊剖腹探查，故不需要行腹腔穿刺明确诊断。 5．胃镜检查对于无合并有严重外伤，不必急诊手术处理时，采用胃镜检查对于诊断胃腔自内向外穿孔可明确诊断，且可在胃镜下采取紧急止血等措施。 五、治疗 手术治疗是胃发生破裂或较大穿孔的首选治疗方式。 1．术前准备 (1)对于有休克表现的患者，应积极抗休克治疗，同时争取尽快行急诊手术，一方面快速止血才能彻底纠正休克，另一方面手术越早施行，因漏出的胃液、血液等导致的腹腔感染或腹膜炎等症状就会越轻，患者的预后越好。 (2)胃肠减压，迅速吸出胃内消化液或血液，减少反流、误吸。 (3)因胃外伤多有感染，术前预防性应用抗生素。 (4)积极维持水、电解质的平衡。 2．手术治疗 (1)剖腹探查：经上腹部正中切口或