【经典】表格式病历书写要求及其病历中各种知情告知 知情同意书等书写规范及要求.pptx

表格式病历书写要求及其病历中各种知情告知、知情同意书等书写规范及要求湖南省人民医院郭立宇 一表格式病历书写要求知情告知、同意书等书写规范及要求二表格式病历表格式病历修改说明：取消《介入放射治疗入院记录》、《儿科（A、B型） 入院记录》、《肝胆科内镜治疗入院记录》。新增《新生儿科入院记录》、《新生儿科出院记录》。对表格式病历进行格式、内容校对及规范。将原表格式病历中的“药物过敏史”统一修改为“食物、 药物过敏史”。表格式病历要求：表格式病历项目填写必须完整，不准漏项。表格式入院记录由住院医师及以上技术职称的医师填 写。实习医师仍按规定书写住院病历。表格式入院记录应当在患者入院后24小时内完成。表格式病历书写范围，必须在本《病历书写规范》之 内，不能擅自增加。表格式病历表格式病历：（共9项+2记录单）神经内科入院记录精神科入院记录肿瘤化疗入院记录肿瘤放射治疗入院记录儿童脑性瘫痪康复入院记录脊柱外科入院记录眼科入院记录新生儿科入院记录新生儿科出院记录医院血液净化记录单医院血液净化治疗记录单 医院精神科入院记录（一）病室:床号： 第（ ）次入院 住院号：姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 职业： 出生地：住址： 病史叙述者：入院时间： 年 月 日 时 分 记录时间： 年 月 日 时 分入院方式：（步行、扶送、抬送、平诊、急诊）入院主诉：现病史：既往史：健康状态（良、中、差）， 疾病史（无、有） 预防接种史（无、有） 传染病史及接触史（无、有） 食物、药物过敏史（无、有） 手术史（无、有） 外伤史（无、有） 输血史（无、有） 时间： 医院： 输血成分: 其他：个人史：母孕期情况（正常、异常） 出生时情况(顺产、难产) 生长发育期情况（正常、异常） 入学年龄（ ）岁，学历（ ） 学习成绩情况（好、一般、差） 劳动工作情况（好、 一般、 差） 不良嗜好（无、有） 毒物及疫水接触史（无、有）婚育史： 月经史： 医院 精神科入院记录（二） 病室:床号： 第（ ）次入院 住院号：病前个性：倾向性（内向、中间、外向） 稳定性（好、一般、差、） 特殊人格（偏执、分裂、强迫、癔症、环性、其他）家族史：（无、有）家系图：体 格 检 查T: ℃ P:次/min R: 次/min BP: mmHg , W: kg H: cm.发育（正常、不良）营养（好、一般、差）神志（清晰、异常）体位（自动、被动）合作（是、否）皮肤粘膜（正常、异常） 浅表淋巴结（正常、异常）头部：头颅（正常、异常） 眼（正常、异常） 耳（正常、异常） 鼻（正常、异常） 口咽（正常、异常）颈部： 颈项（软、强直） 气管（居中、偏左、偏右） 甲状腺(正常、肿大)胸部：胸廓(正常、畸形)肺叩音（正常、异常） 呼吸音（正常、异常） 心界(正常、异常)心率 次/分 心音（正常、异常） 节律（齐、不齐） 心脏杂音（无、有）腹部：外形（平坦、隆起、凹陷）腹肌（软、紧张） 腹部压痛（无、有） 肝（触及、未触及） 脾（触及、未触及） 肾区叩痛（无、有） 肠鸣音（正常、异常） 移动性浊音（无、有） 肛门及外生殖器(正常、异常)脊柱四肢(正常、异常)神经系统(正常、异常)精 神 状 况 检 查一般表现: 仪表（整齐清洁、不修边幅、蓬头垢面），举止（正常、不自然、怪异），交谈接触 (主动、被动、合作、不合作、违拗、无法接触)，答问（切题、不切题），意识（清 睡、谵妄、昏迷），定向力：时间(好、有错、差)地点(好、有错、差)人物（好、有错、 差）日常生活（自理、需人督促、不能自理），自知力（存在、部分存在）认识活动：错觉（无、有） 感知综合障碍（无、有） 幻觉（无、有） 听、(言语、评论、命令)视、嗅、味、触、内感受器 性质（真、假、思维鸣响 机能、反射） 举例 医院 精神科入院记录（三）病室:床号： 第（ ）次入院 住院号：思维联想：（正常、奔逸、迟缓、贫乏、阻滞、赘述、松弛、破裂、不连贯、其他）思维逻辑：(正常、象征性、语词新作、概念混乱、逻辑倒错、诡辩、矛盾、其他)思维内容：（正常、原发或继发性被害、关系、影响、夸大、嫉妒、钟情、非血统妄想及观念 其他）举例：注意力：（集中、涣散、随境转移）， 记忆力（