精神障碍的病史采集 PPT.pptx

精神科病史采集赵长印 副主任医师聊城市精神卫生中心目的 了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。 患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。 病史资料的可靠性。 处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。 病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等简介异常的精神活动通过人的外显行为，如言谈、书写、表情、动作等表现出来，称之为精神症状。研究精神症状及其产生机制的学科称为精神障碍症状学，又称精神病理学，它是精神医学的重要基础，掌握精神症状在临床工作中具有非常重要的意义。精神症状的特点 症状的出现不受患者意志的控制；症状一旦出现，难以通过转移令其消失；症状的内容与周围客观环境不相称；症状会给患者带来不同程度的社会功能损害。?如何判定并分析某一种精神活动是否属于精神症状一般应从以下3个方面来分析：(1)纵向比较，即与当事人过去一贯的表现相比较，其精神状态是否发生了明显的改变。(2)横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度。(3)应结合当事人的心理状态和处境进行具体分析和判断。在观察精神症状时，首先应确定症状是否存在，存在哪些症状；其次，应了解症状的强度、持续时间和严重程度；第三，应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发的、哪些症状是继发的；第四，应学会分析和探讨各种症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素；第五，关注患者对症状的感受，以及在症状支配下所表现出的情感和行为的变化。接待家属注意事项（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。 （2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。 （3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。 （4）患儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。主要步骤病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果主要过程（1）病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。 （2）分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。 （3）病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。（4）文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。一般资料 患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）。 主诉对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。现病史1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。 现病史 3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。 4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等现病史5、发病后的一般情况 ：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。 既往史 包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。个人史精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。 1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。个人史2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。 3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。 4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。个人史5、月经、生育史。 6、重大生活事